林記賢醫師筆記 vertigo 網路教學資源整理

網路上的Vertigo教學大師: Peter Johns (文長慎入)
兩個月前幫急診住院醫師上課，主題是dizziness。在網路上尋找教學資源時，發現了一位vertigo教學大師：加拿大的急診醫師Peter Johns。他的Youtube頻道把很多複雜的vertigo知識，講得淺顯易懂，看完他的頻道之後，對於vertigo的認識與診斷功力會大增。彭啟峻醫師在台灣急診醫學通訊的文章「在急診診斷與處理BPPV，Youtube自學指引」也有提到他。
https://www.youtube.com/c/PeterJohns/videos
https://twitter.com/PeterJohns84
頻道裡有很多影片，以下是我建議的觀看次序和心得分享
Vertigo myth: Central vs peripheral tables help you make the diagnosis in vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=0FL377pUIlA
以前書上都有central vs peripheral的表格，但怎樣都不好用，有什麼問題呢？原來peripheral裡面有兩個非常不一樣的東西：BPPV與vestibular neuritis。影片中說明了舊的教科書表格問題在哪，並建議用新的流程圖來優先找出vertigo的三個診斷：中風、BPPV、前庭神經炎(the big 3)。那個流程圖是Peter Johns發表在CMAJ上的，同時也收錄在新版Tintinalli 9th的Vertigo章節。(Peter成為該章節作者之一，而章節裡也真的把central vs peripheral表格拿掉了)
Big 3 of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=MwbqJvMDonU
Peter進一步說明如何在急診抓出big 3，但是診斷並不止big 3。還有大家都有聽過的HINTS plus exam，應該用在什麼樣的人？不應該用在什麼樣的人？
Possible Neurologic Findings in Cerebellar brainstem stroke
https://www.youtube.com/watch?v=bX34DQnkfRU
說明 big 3流程圖一開始的神經學評估。
HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=84waYROlI4U
關於HINTS plus exam更進一步的詳細解說，還有操作時要注意動作的細節。
Clinical diagnosis of vestibular neuritis using the HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=dy6FsKS0LHY
在急診用HINTS plus診斷前庭神經炎。看完之後我發現原來以前有很多暈眩的病人都有可能是前庭神經炎啊，只是我沒有給他們診斷而已。
Clinical diagnosis and treatment of BPPV using the Dix-Hallpike test and Epley maneuver
https://www.youtube.com/watch?v=kvVnEsGVLUY
常見的後半規管BPPV診斷術Dix-Hallpike test(DHT)及Epley maneuver復位術。我們店裡有時太忙，太少幫病人做復位術了，給大家復習一下怎麼確診BPPV？怎麼復位？要是有點時間，對典型DHT出現up-beating/torsional nystagmus的病人，復位術做完症狀就好很多，可以減少急診暫留時間。
Horizontal Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=VRjRTnIw9YE
若病史像BPPV，但DHT做出來沒有反應，或是呈不典型的水平眼震，那就改做supine roll test (SRT)來診斷，並用Gofoni maneuver復位術。HC-BPPV的定位方式較複雜，Gofoni從哪邊做？轉哪邊？Peter提供了一個有趣好記的口訣。****這個Gufoni maneuver我非常推薦，治療效果非常好，過程病人也不太會不舒服，而且hc-BPPV感覺沒有很少見，學會這個復位術非常值得。
Anterior Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=2TAYDp3vVTU
很罕見，做DHT會出現向下眼震。但是這個finding也有可能是 central mimics of BPPV (CPPV)，我記得有個ENT醫師說過他有個病人DHT向下眼震，他想說抓到AC-BPPV了！結果復位治療完沒比較好，後來診斷是小腦出血…
Vertigo myth: "All vertical nystagmus is central in origin"
https://www.youtube.com/watch?v=V4C_BRNf1EI
澄清迷思：所有的垂直眼震都是central嗎？其實pc-BPPV做DHT就會出現垂直眼震啊XD，後面譙了central vs peripheral表格。
Vestibular Migraine- A very common but rarely diagnosed cause of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=XPIyXiv0UKg
暈眩的病人不在big 3診斷裡，還有什麼常見診斷呢？vestibular migraine
What about posterior circulation TIA's?
https://www.youtube.com/watch?v=9_o0E1IzsCM
後循環TIA在文獻裡講的很常見，真的嗎？Peter不這麼認為，並提供他認為那些文獻的問題：詢問後循環中風的病人，來診之前的一陣子，有沒有isolated vertigo？這樣回溯式的問法，可能其實病人當時有其他的症狀但忘記了，或是病人當時有neuro sign但沒有被做NE。影片最後也有提到遇到isolated transient vertigo，他的建議為何。我覺得很符合台灣急診的現況，病人暫時性的isolated vertigo現在又無症狀了，無法說服神內當成TIA收住院的。但是病人剛才vertigo時同時有diplopia或其他神經學症狀，那對神內就有說服力多了。

ps. 裡面他有所批評的文章作者Dr. Edlow，也是一位vertiog教學達人
他的代表文章在這裡https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30743290/
他的教學影片在這裡https://www.acep.org/....../lecture---why-39what-do....../
我寫信問了Peter Johons關於這篇文章的看法 “STANDING algorithm”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29163350/
他覺得這個診斷流程很不錯，但是他們少做了test of skew，而且他們看眼震是用Frenzel lens，跟一般急診直接看，不太一樣。我覺得這篇給我們一點信心，那就是頭暈但可以自己走得穩的病人，放他回去，誤診率只有0.7%而已。
總結：網路上的vertigo教學資源雖然多，但是我最推薦的YT頻道還是Peter Johns，因為他講得最清楚，而且加拿大的醫療糾紛不像美國那麼多，跟台灣比較像(吧)。
知名急診blog Life in the Fast Lane也有推薦他的方法
https://litfl.com/vertigo-the-big-3/
知名急診教學網站EM cases podcast終於找他來講一下vertigo (32:41)
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-23....../
最近有一偏SR/META說，沒有證據說急診醫師自己做HINTS可以準確排除中風。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167642/
但是坦白說這篇文章的META收錄部分，有關「急診醫師做HINTS」的文章真的不多。我想是否急診醫師自己根本就很少在做HINTS，才會沒有足夠的證據。
為了這個話題，Peter也在Twitter上跟人筆戰了XD
https://twitter.com/MKleinMD/status/1321088549043789825
蠻多美國的急診醫師對於vertigo持續的病人，還是建議做MRI，可能醫療糾紛的壓力比加拿大高很多。
我的看法：盡力把明顯中風和明顯BPPV抓出來先，當遇到acute vestibular syndrome時，要做HINTS plus嗎？還是要會診神內？其實都合理。先問問自己對診斷有沒有信心，還有考量當地的醫療糾紛嚴重程度。最近兩個月診斷了一些前庭神經炎，因為經驗還不是很充足，蠻多病人我有會診神內，雖然不見得每個神內醫師都知道HINTS plus，但有他們來看過病人，確實比較放心。大部分都會建議留觀給藥supportive care，如果症狀還很持續，就做brain MRI，而這些MRI都是negative。(MRI太早做容易miss小中風，所以觀察完再做很合理)