Methimazole 甲狀腺機能亢進

Methimazole
台灣的商品~ 利甲錠LICA Tablets; 平甲錠(Antiroid Tablets) ; Tapazole(Thimazol) 甲美樂糖衣錠 5mg/tab

注意事項: 孕婦需慎用，哺乳期間請勿使用此藥品

利甲錠仿單註明：懷孕期間使用最小的有效劑量，且儘可能於分娩前 2-3 週停藥，

methimazole具有肝毒性, 若肝指數超過三倍需停用. 

methimazole 初始劑量是每天 15~30 mg分三次使用.  1#-2# tid.
可搭配 beta blocker 使用
beta blocker 使用 4-8 周之後可以慢慢減量
根據臨床症狀與每個月甲狀腺素檢驗, 將 methimazole 調低劑量, 最後維持劑量 5-10 mg QD.

不能根據TSH評估療效
過多的T3.T4會抑制 TSH 分泌, 但 T3 T4 降低之後, TSH 可能數個月內仍過低而測不到, 所以不能根據 TSH 濃度評估療效.

甲狀腺亢進停藥條件
治療一年之後,
.... 抗甲狀腺藥物治療時間通常是 1-2 年. 有研究說, 使用半年就停藥的復發機率較高
甲狀腺濃度正常.
沒有臨床症狀,
促甲狀腺分泌抗體 TSI 已經無法測得

停藥後至少追蹤甲狀腺功能3年 (第一年隔3~6個月，以後每隔6~12個月追蹤一次)。
如果 TSI 濃度上升, 應考慮再治療一年.
停用甲亢藥物之後, 應追蹤甲狀腺素, 甲亢症復發通常是在停藥第一年內
第一年, 每三個月抽血一次
之後每年抽血一次
甲亢症在停藥數年後仍可能發生
再發之後, 建議使用放射性碘, 或者手術治療, 也可以再次服用抗甲狀腺藥物

服用抗甲狀腺藥物可能有 0.2%-0.5% 機率發生顆粒球減少. 顆粒球包括: neutrophil, eosinophil, basophil, 用藥三個月內最容易發生, 如果 PMN < 1500 應停用藥物. 視情況隔離或用抗生素治療, 停藥後通常兩周左右, 白血球會慢慢恢復.

Neutrophils 佔白血球總數的 50%-60%, 所以臨床上常說 neutropenia ,

(Thyroid stimulating immunoglobulin (TSI): A form of immunoglobulin G (IgG) that can bind to thyrotropin (TSH) receptors on the thyroid gland. TSIs mimic the action of TSH, causing excess secretion of thyroxine and triiodothyronine. The TSI level is abnormally high in persons with hyperthyroidism due to Graves' disease.)

Methimazole usually is the drug of choice in nonpregnant patients because of its lower cost, longer half-life, and lower incidence of hematologic side effects. The starting dosage is 15 to 30 mg per day, and it can be given in conjunction with a beta blocker.28 The beta blockade can be tapered after four to eight weeks and the methimazole adjusted, according to clinical status and monthly free T4 or free T3 levels, toward an eventual euthyroid (i.e., normal T3 and T4 levels) maintenance dosage of 5 to 10 mg per day. TSH levels may remain undetectable for months after the patient becomes euthyroid and should not be used to monitor the effects of therapy. At one year, if the patient is clinically and biochemically euthyroid and a thyroid-stimulating antibody level is not detectable, therapy can be discontinued. If the thyroid-stimulating antibody level is elevated, continuation of therapy for another year should be considered. Once antithyroid drug therapy is discontinued, the patient should be monitored every three months for the first year, because relapse is more likely to occur during this time, and then annually, because relapse can occur years later. If relapse occurs, radioactive iodine or surgery generally is recommended, although antithyroid drug therapy can be restarted.

參考資料
亞臨床型甲狀腺機能亢進~ 家庭醫學與基層醫療   第三十卷 第十二期
甲狀腺機能亢進的處理原則 鄭高奇1 賴世偉2 林正介3

TOUJEO 成分 insulin glargine

Toujeo 開封後可以放 42 天. 一支 450u. 一天如果打 10 u 可以打40多次. 

1992年甘精胰島素（insulin glargine）成為第一種長效基礎胰島素類似物, pH 4.0 酸性清澈液體, 注射後會有燒灼感, 酸性環境會溶解, 鹼性環境則沉澱.

U100”胰島素，以100單位的胰島素懸浮或溶解在1mL液體中。

U100基礎胰島素包括 NPH，glargine，degludec和detemir，以及短效human regular insulin和速效胰島素類似物（如lispro，aspart和glulisine）

U100=Gla-100
U300=Gla-300

insulin glargine U100 (Lantus® ) 第一代基礎胰島素類似物
2015年美國 FDA 核准 insulin glargine U300 (Toujeo® ) 上市, glargine U 300 每 CC 含 300 單位的 glargine. 可維持 36 小時作用時間 , 其他篇章的筆記是稱為 Gla-300

Insulin glargine is identical to human insulin except for a substitution of glycine for asparagine in position A21 and by the addition of two arginine molecules in the B-chain of the insulin molecule. These modifications result in a change in the pH such that, after subcutaneous administration, glargine precipitates in the tissue, forming hexamers, which delays absorption and prolongs duration of action. Glargine has no appreciable peak and a duration of action that usually lasts 24 hours. Glargine cannot be mixed with rapid-acting insulins, as the kinetics of both the glargine and rapid-acting insulin will be altered.

Toujeo 的仿單資料

onset 6 hours. No peak level, 使用 5 天才會到達最大效果

剛開始使用時, 建議每天測血糖

單次注射劑量範圍= 1~80u (一支藥物含450u. 每cc含300u), 若需注射超過 80u. 需分兩次注射

想調整劑量, 需間隔三四天

不能肌肉注射或靜脈注射, 也不可以用在 insulin pump, 理由是可能導致低血糖

不能與其他胰島素混合, 原因也是為了避免低血糖

T1DM 第一型糖尿病患者, 如果尚未接受胰島素注射治療, 使用公式推導出胰島素起始劑量, 然後總劑量的 1/3~ 1/2 當作 toujeo 起始劑量, 而隨餐測量血糖, 如果超過標準, 則施打短效胰島素, 

T1DM 胰島素起始劑量公式= 每公斤給 0.2~0.4U, 

40公斤的病患每次給 8u~16u, 

50公斤的病患每次給 10u~20u. 

60公斤的病患每次給 12u~24u. 

T2DM 如果尚未接受胰島素治療, 建議劑量為每公斤 0.2u 

已經接受胰島素注射治療的T1DM 及 T2DM 患者, 如果患者要從一天一次的中效型/長效型胰島素換成Toujeo時, toujeo 起始劑量與中效/長效胰島素劑量相同

如果病患使用 Lantus 控制血糖, 將Lantus轉換成 Toujeo 之後, 需要的劑量會更高

當病患從一天兩次的 NPH 換成一天一次的 Toujeo 時, Toujeo 起始劑量為 NPH 每天總量的 80%

Toujeo 禁忌僅兩種, 一個是過敏, 另一個是低血糖(blood glucoe 54以下)期間

TZD 會造成體液滯留, 與胰島素並用時風險更高, 可能導致心衰竭惡化

“餐前胰島素”是指insulin glulisine、insulin lispro或insulin aspart 

低血糖機率
1. T1DM 當並用Toujeo與其他注射型藥物, 於26週時嚴重低血糖發生率6.6%。
有記錄的症狀性低血糖在26週時的發生率為69%。
T1DM 接受 Toujeo 及 Lantus 治療的低血糖發生率相似。
2. T2DM 並用Toujeo與其他注射型藥物, 於26週時嚴重低血糖發生率5%
僅使用 Toujeo 嚴重低血糖發生率, 在兩個不同研究, 分別為1.0%及0.9%。
T2DM 使用 Toujeo 於26週時有記錄的症狀性低血糖發生率為8%~37%
Toujeo 與其他注射型藥物併用時, 低血糖機率最大
Toujeo與其他藥物交互作用另外貼一篇

有記錄的症狀性低血糖是指有典型的低血糖症狀且伴隨自我監測血糖值或血漿血糖值≤54 mg/dL

Toujeo使用方式影片  不可以用另一支針頭將藥物抽出來打. 此法會有濃度誤差

U-300 insulin glargine = ToujeoToujeo 適用於嚴重胰島素阻抗的患者, Toujeo 是 glargine insulin 濃縮版, 一隻藥物有 1.5 cc. 每1cc=300u glargine insulin. 所以一隻含 450u glargine insulin. 
因Toujeo與相同劑量的 U-100 比較, Toujeo 降血糖效果較差, 所以最後可能需要調整為 U-100 X 1.2 倍
U-300 insulin glargine is a concentrated form of glargine insulin (contains 300 units/mL instead of the 100 U/mL in Lantus) that can be used to control hyperglycemia in severely insulin-resistant patients (eg, requiring more than 200 total units of insulin daily). The prefilled pen contains 450 units and allows for delivery of the same number of insulin units as glargine but in a smaller volume. However, on a unit-to-unit basis, U-300 glargine has a lower glucose-lowering effect than glargine. 

In trials comparing U-300 glargine with glargine 100 units/mL in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with oral agents and/or insulin, A1C levels decreased similarly in both glargine groups with no difference in severe hypoglycemia and little difference in nocturnal hypoglycemia.

Glargine 不可以與泝效胰島素混合使用, 兩者混用, 兩者的藥物動力學會改變 (也有文獻說是為了避免低血糖)

Glargine cannot be mixed with rapid-acting insulins, as the kinetics of both the glargine and rapid-acting insulin will be altered.

貯存

Toujeo SoloStar拋棄式預填注射筆不可儲存於冷凍庫且不應冷凍。

冷凍過的Toujeo SoloStar拋棄式預填注射筆應予以丟棄。

未開封的Toujeo SoloStar拋棄式預填注射筆應儲存於冰箱，36°F -46°F (2°C -8°C)。超過有效期限應予以丟棄。

開封(使用中)的Toujeo SoloStar拋棄式預填注射筆不應冷藏，應置放於室溫 (低於 86°F [30°C])並遠離直射熱源及光源。開封(使用中)超過42天的Toujeo SoloStar拋棄式預填注射筆應予以丟棄。

各種不同insulin 的作用時間