牽引痛
腰椎的椎間盤突出壓迫神經, 會造成神經所分布的部位疼痛 radiation pain.
L4 以下會痛到小腿
L5 會痛到足背
S1 會痛到足底
2020年1月1日 星期三
CKD 慢性腎病 治療
對慢性腎病有正向效益的藥物有很多. 但通常需要早期給予才能發揮效果
血管張力素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)
第二型血管張力素受體拮抗劑(angiotensin II receptor blockers， ARB)
pentoxifylline= pentop, trental, ceretal, pental (健保適應症:末梢血管循環障礙)
維生素 D
重碳酸鹽
克裏美淨細粒 Kremezin®, 每包含 2g 活性碳
ACEI= captopril、enalapril、imidapril ,ramipril
ARB= candesartan、irbesartan、losartan、olmesartan、telmisartan , valsartan ；
其他抑制 RAA system 腎素–血管張力素–醛固酮系統的藥物，包括 aliskiren（腎素抑製劑）與 spironolactone（皮質醛酮抑製劑）。
高磷血症
不論是未透析或已透析 CKD 族群，高磷酸血症與心血管死亡率及全死因死亡率（all-cause
mortality）息息相關。
血磷濃度增加與腎功能惡化有關。
貧血
改善 CKD 病人貧血，不能減緩腎功能惡化和延遲進入透析時間。
在 eGFR ＜ 40 ml/min/1.73m2 後，血中紅血球生成素(ESA) 濃度才呈現不足
血紅素校正至正常甚至高於正常不能延緩腎功能惡化
台灣目前使用紅血球生成素製劑（erythropoiesis stimulating agents, ESA）的健保給付規範為 CKD 病人血清肌酸酐指數達6.0 mg/dL 以上，此時腎臟紅血球生成素製造已明顯下降，造成病人貧血加重，因此補充紅血球生成素製劑是目前改善 CKD 病人貧血的主要方式。
ESA治療目標以 Hb 不超過 13 為原則
使用降尿酸藥物治療 CKD 病人高尿酸血症，可能有助於延緩 CKD 進展。
活性維生素 D 及其類似物，可減輕蛋白尿、發炎、腎絲球硬化及腎間質纖維化，進而達到腎臟保護及改善腎功能惡化的效果
無症狀高尿酸, 使用降尿酸藥物, 沒有證據顯示能保護腎臟
維生素D
CKD 病人若能維持血中 25(OH)D 濃度 >30 ng/ml，可能有助於減緩 CKD 進展。
糖尿病病人接受較嚴格血糖控制，可減緩 eGFR下降及發生 ESRD 的風險；但太嚴格控制也會
增加死亡及低血糖發生機率。
高血壓
正常血壓定義是 < 140/90
最佳血壓定義是 < 120/80
和收縮壓＜130 mmHg病人相比，收縮壓>140 mmHg及150 mmHg的病人進展到ESRD的風險，
分別是 1.72 及 3.36 倍
2003 年美國馬里蘭州一大型世代研究收錄 23,534 名受試者，而 CKD 以進入透析或因腎臟病而死亡為依據，追蹤 20 年結束時，有 143 名病人發生 CKD，與最佳
血壓控制 ( 收縮壓小於 120 mmHg 或舒張壓小於 80 mmHg ) 相比
正常血壓(小於140/90)女性發生 CKD 的 HR 為 2.5（95% CI 為 0.05-12.0）、
高血壓前期的 HR 為 3.0（95% CI
為 0.6-14.4）、
第一期高血壓的 HR 為 3.8（95% CI 為 0.8 - 17.2）、
第二期高血壓
的 HR 為 6.3（95% CI 為 1.3-29.0），
而第三 / 四期高血壓的 HR 為 8.8（95% CI 為
1.8-43.0）
正常血壓140/90以下男性發生慢性腎病的 HR (相較於最佳血壓120/80)
正常血壓 1.4（95% CI 為 0.2-12.1），
高血壓前期 3.3（95%
CI 為 0.4-25.6），
第一期高血壓 3.0（95% CI 為 0.4-22.2），
第二期高血壓 5.7（95% CI 為 0.8-43.0）
第三/第四期高血壓 9.7（95%
CI 為 1.2-75.6）
Liraglutide 胰妥善™ Victoza® GLP-1RA 腎衰竭可用
Liraglutide 腎功能不良• 無需調整劑量
可與基礎胰島素並用
2021-09-25 21:11 編輯
「藥品給付規定」修訂對照表 第 5 節 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism （自 109 年 5 月 1 日生效）
5.1.3.2. Liraglutide (如 Victoza)、dulaglutide (如 Trulicity)、lixisenati de(如 Lyxumia) (101/10/1、105/5/1、10 5/8/1、107/4/1、107/7/ 1、109 /5/1)
1.限用於已接受過最大耐受劑量 的 metformin 及 / 或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月 之後， HbA1c 仍 高於 8.5%以 上 之第二型糖尿病患者： (109 /5/1) (1)SGLT-2 抑制劑 (2)DPP-4 抑制劑 (3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品 (4)Insulin
2.當患者已接受前述口服降血糖 藥物，及/或基礎胰島素治療 仍未達理想血糖控制時，與 口服降血糖藥物及/或基礎胰 島素併用。
3. 發生重大心血管事件，如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術 (revascularization) 、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之病人，於接受過最大耐受劑量 的 metformin 後，仍無法理想 控制血糖之第二型糖尿病患者， 可考慮不須使用其他口服降血 糖藥品而考慮使用 l iraglutide 或 d ulaglutide。
4.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、 SGLT-2 抑制劑併用。
可與基礎胰島素並用
2021-09-25 21:11 編輯
「藥品給付規定」修訂對照表 第 5 節 激素及影響內分泌機轉藥物 Hormones & drugs affecting hormonal mechanism （自 109 年 5 月 1 日生效）
5.1.3.2. Liraglutide (如 Victoza)、dulaglutide (如 Trulicity)、lixisenati de(如 Lyxumia) (101/10/1、105/5/1、10 5/8/1、107/4/1、107/7/ 1、109 /5/1)
1.限用於已接受過最大耐受劑量 的 metformin 及 / 或 sulfonylurea 類藥物，且併用下列藥品之一持續 6 個月 之後， HbA1c 仍 高於 8.5%以 上 之第二型糖尿病患者： (109 /5/1) (1)SGLT-2 抑制劑 (2)DPP-4 抑制劑 (3)SGLT-2 抑制劑合併 DPP-4 抑制劑複方藥品 (4)Insulin
2.當患者已接受前述口服降血糖 藥物，及/或基礎胰島素治療 仍未達理想血糖控制時，與 口服降血糖藥物及/或基礎胰 島素併用。
3. 發生重大心血管事件，如心肌梗塞、接受冠狀動脈或其他動脈血管再通術 (revascularization) 、動脈硬化相關之缺血性腦中風等之病人，於接受過最大耐受劑量 的 metformin 後，仍無法理想 控制血糖之第二型糖尿病患者， 可考慮不須使用其他口服降血 糖藥品而考慮使用 l iraglutide 或 d ulaglutide。
4.本藥品不得與 DPP-4 抑制劑、 SGLT-2 抑制劑併用。
Liraglutide 會被DPP4酵素分解, 也會被 NEP 分解成幾個代謝產物.
Liraglutide is cleaved in vivo by the enzyme DPP-4 that elicits two amino acids at the N terminus of the peptide. NEP also metabolizes liraglutide into several metabolites[33].
使用放射性標劑藥物, 26.3% 會出現在尿中與糞便中, 呼吸可排出 15%, 20.1%在尿液的水分中排出, 6.3% 以尿液其他物質排出
Of the administered drug (radioactive labeled) only 26.3% appears in the urine and feces, while breathing excretes 15%. Twenty point one percent of radioactivity is excreted in the urine mainly as water and only 6.3% in substances other than water.
Liraglutide 在體內會被完全分解, 不經由尿液或糞便排出, 這表示在所有階段的慢性腎病都可使用, 不過目前沒有使用在 eGFR < 60 以下的臨床研究報告.
Liraglutide is degraded entirely in the body and is not excreted in urine and feces. These characteristics indicate that we can use in all stages of CKD. Nevertheless we have not yet clinical studies in patients with eGFR < 60 mL/min[34] (there is ongoing studies with preliminary, not yet published, positive results of safety and effectiveness in patients with CKD stage ≥ 3).
Liraglutide 半衰期為 13 小時, 使用方式:
• 以筆針皮下注射，由每天 0.6 mg 開始
• 再依血糖控制狀況調整至每天 1.2 mg 或 1.8 mg
• 一天任何時間每日投予一次
• 建議睡前投予減低副作用
副作用與 exenatide 類似， 但大部份會隨著時間減緩
健保給付規定:
三種GLP1RA都不可以與DPP4i 或 SGLT2i 併用
僅 Liraglutide(victoza)可以與基礎胰島素併用
而 Exenatide(如 Byetta)、dulaglutide(如 Trulicity) 仍規定不可以與基礎胰島素併用
GLP1RA 健保給付規定:
Liraglutide(如 Victoza): 當患者已接受口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。本藥品不得與 DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。
Liraglutide is cleaved in vivo by the enzyme DPP-4 that elicits two amino acids at the N terminus of the peptide. NEP also metabolizes liraglutide into several metabolites[33].
使用放射性標劑藥物, 26.3% 會出現在尿中與糞便中, 呼吸可排出 15%, 20.1%在尿液的水分中排出, 6.3% 以尿液其他物質排出
Of the administered drug (radioactive labeled) only 26.3% appears in the urine and feces, while breathing excretes 15%. Twenty point one percent of radioactivity is excreted in the urine mainly as water and only 6.3% in substances other than water.
Liraglutide 在體內會被完全分解, 不經由尿液或糞便排出, 這表示在所有階段的慢性腎病都可使用, 不過目前沒有使用在 eGFR < 60 以下的臨床研究報告.
Liraglutide is degraded entirely in the body and is not excreted in urine and feces. These characteristics indicate that we can use in all stages of CKD. Nevertheless we have not yet clinical studies in patients with eGFR < 60 mL/min[34] (there is ongoing studies with preliminary, not yet published, positive results of safety and effectiveness in patients with CKD stage ≥ 3).
Liraglutide 半衰期為 13 小時, 使用方式:
• 以筆針皮下注射，由每天 0.6 mg 開始
• 再依血糖控制狀況調整至每天 1.2 mg 或 1.8 mg
• 一天任何時間每日投予一次
• 建議睡前投予減低副作用
副作用與 exenatide 類似， 但大部份會隨著時間減緩
健保給付規定:
三種GLP1RA都不可以與DPP4i 或 SGLT2i 併用
僅 Liraglutide(victoza)可以與基礎胰島素併用
而 Exenatide(如 Byetta)、dulaglutide(如 Trulicity) 仍規定不可以與基礎胰島素併用
GLP1RA 健保給付規定:
Liraglutide(如 Victoza): 當患者已接受口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。本藥品不得與 DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。
Exenatide (Byetta® 降爾糖；Bydureon® 穩爾糖) GLP-1 RA
GLP-1 RA (RECEPTORS AGONISTS)
Exenatide 腎功能不良患者建議
Exenatide 是短效型GLP1RA 製劑
• 作用時間短，需一日注射二次
• 第一個類升糖素肽‐1 受體的促效劑
• 半衰期為 2.4 小時
• 目前健保規定不可以與基礎胰島素並用
使用方式: 以筆針，每天皮下注射
一般人劑量: 5 μg~10 μg BID
腎功能不全患者建議需調整劑量
腎衰竭第三期劑量 CCR 30-60, 劑量 5 μg BID. 謹慎使用
重度腎功能不全 (CCr＜ 30 mL/min)： 不建議使用
副作用
• 噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈和頭痛
• 可能發生急性胰臟炎
Exenatide 僅由腎臟排出, 在腎小管切成段, 不會被 DPP4 代謝, 也不被中性肽鏈內切酶 NEP 代謝, 不經肝臟代謝
Exenatide is excreted only by the kidneys and undergoes fragmentation in the renal tubule. It does not metabolized by DPP-4 nor the neutral endopeptidase (NEP). There is no hepatic metabolism of exenatide[32].
In CKD stage 3 dose reduction is needed (5 μg × 2 and close monitoring). In CKD stage 4 and 5 (clearance < 30 mL/min) is not allowed.
目前台灣有三種 GLP-1 RA 製劑
exenatide （Byetta® 降爾糖；Bydureon® 穩爾糖）
liraglutide （Victoza®,胰妥善）
健保給付規定:
三種GLP1RA都不可以與DPP4i 或 SGLT2i 併用
僅 Liraglutide(victoza)可以與基礎胰島素併用
而 Exenatide(如 Byetta)、dulaglutide(如 Trulicity) 仍規定不可以與基礎胰島素併用
GLP1RA 健保給付規定:
Liraglutide(如 Victoza): 當患者已接受口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。本藥品不得與 DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。
Exenatide 腎功能不良患者建議
Exenatide 是短效型GLP1RA 製劑
• 作用時間短，需一日注射二次
• 第一個類升糖素肽‐1 受體的促效劑
• 半衰期為 2.4 小時
• 目前健保規定不可以與基礎胰島素並用
使用方式: 以筆針，每天皮下注射
一般人劑量: 5 μg~10 μg BID
腎功能不全患者建議需調整劑量
腎衰竭第三期劑量 CCR 30-60, 劑量 5 μg BID. 謹慎使用
重度腎功能不全 (CCr＜ 30 mL/min)： 不建議使用
副作用
• 噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈和頭痛
• 可能發生急性胰臟炎
Exenatide 僅由腎臟排出, 在腎小管切成段, 不會被 DPP4 代謝, 也不被中性肽鏈內切酶 NEP 代謝, 不經肝臟代謝
Exenatide is excreted only by the kidneys and undergoes fragmentation in the renal tubule. It does not metabolized by DPP-4 nor the neutral endopeptidase (NEP). There is no hepatic metabolism of exenatide[32].
In CKD stage 3 dose reduction is needed (5 μg × 2 and close monitoring). In CKD stage 4 and 5 (clearance < 30 mL/min) is not allowed.
目前台灣有三種 GLP-1 RA 製劑
exenatide （Byetta® 降爾糖；Bydureon® 穩爾糖）
liraglutide （Victoza®,胰妥善）
健保給付規定:
三種GLP1RA都不可以與DPP4i 或 SGLT2i 併用
僅 Liraglutide(victoza)可以與基礎胰島素併用
而 Exenatide(如 Byetta)、dulaglutide(如 Trulicity) 仍規定不可以與基礎胰島素併用
GLP1RA 健保給付規定:
Liraglutide(如 Victoza): 當患者已接受口服降血糖藥物，及/或基礎胰島素治療仍未達理想血糖控制時，與口服降血糖藥物及/或基礎胰島素併用。本藥品不得與 DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑併用。
DPP4i ~Linagliptin (Trajenta)腎衰竭可用, 不用調劑量
腎衰竭可以用, 不用調整劑量, 可與胰島素並用
劑量: 一般人 5mg QD.
可做為單一藥物治療糖尿病
可與其他藥物併用
肝功能不良不用調整劑量 *(肝腎不全無需調整劑量)
老年人無需調整劑量
服用方式
可隨餐服用或空腹服用, 食物不影響吸收
與胰島素併用時, 建議降低胰島素劑量
PEAK 服藥後 1.5 小時
steady state 服藥三天到達穩定濃度 (最高濃度及AUC增加1.3倍)
半衰期, 服用多次劑量時, 血中半衰期 12 小時
終端排除半衰期 terminal half life 大於 100 小時, 與 linagliptin 和DPP4 呈飽和性結合相關
清除期長與藥物蓄積無關
安全性
健康受試者服用 120 倍劑量 600 mg, 並無不良反應.
禁忌
胰臟炎, 曾有案例報告, 機率不明, 不確定是否會增加風險
心臟衰竭, 有兩篇研究說可能相關
低血糖
對linagliptin過敏
bullous pemphigoid
副作用, 與安慰劑相比
鼻炎從 6.1% 增加為 7%
腹瀉從 3.0% 增加為 3.3%
咳嗽從 1.4% 增加為 2.1%
藥物過量~ 血液透析無法移除, 腹膜透析無法移除
Linagliptin (Trajenta糖漸平) 80% 藥物經由膽汁及腸道排出, 僅 5% 經腎臟排出, 藥物不經代謝, 幾乎以原型藥排出體外, 慢性腎病不需調整劑量
Linagliptin is primarily nonrenally excreted: 80% of the drug is eliminated via the bile and gut and only 5% is eliminated via the kidney[31]. The drug is not practically metabolized and is excreted unchanged. There is no need of dose adjustment in any stage of CKD (5 mg × 1 for all diabetic subjects).
屬於incretin類相關藥物, 腸泌素可促進胰島素分泌, 人體自然分泌的腸泌素半衰期僅一分鐘, DPP4 酵素會分解腸泌素, DPP4抑制劑可增加腸泌素作用時間, 增加胰島素分泌,
劑量: 一般人 5mg QD.
可做為單一藥物治療糖尿病
可與其他藥物併用
肝功能不良不用調整劑量 *(肝腎不全無需調整劑量)
老年人無需調整劑量
服用方式
可隨餐服用或空腹服用, 食物不影響吸收
與胰島素併用時, 建議降低胰島素劑量
PEAK 服藥後 1.5 小時
steady state 服藥三天到達穩定濃度 (最高濃度及AUC增加1.3倍)
半衰期, 服用多次劑量時, 血中半衰期 12 小時
終端排除半衰期 terminal half life 大於 100 小時, 與 linagliptin 和DPP4 呈飽和性結合相關
清除期長與藥物蓄積無關
安全性
健康受試者服用 120 倍劑量 600 mg, 並無不良反應.
禁忌
胰臟炎, 曾有案例報告, 機率不明, 不確定是否會增加風險
心臟衰竭, 有兩篇研究說可能相關
低血糖
對linagliptin過敏
bullous pemphigoid
副作用, 與安慰劑相比
鼻炎從 6.1% 增加為 7%
腹瀉從 3.0% 增加為 3.3%
咳嗽從 1.4% 增加為 2.1%
藥物過量~ 血液透析無法移除, 腹膜透析無法移除
Linagliptin (Trajenta糖漸平) 80% 藥物經由膽汁及腸道排出, 僅 5% 經腎臟排出, 藥物不經代謝, 幾乎以原型藥排出體外, 慢性腎病不需調整劑量
Linagliptin is primarily nonrenally excreted: 80% of the drug is eliminated via the bile and gut and only 5% is eliminated via the kidney[31]. The drug is not practically metabolized and is excreted unchanged. There is no need of dose adjustment in any stage of CKD (5 mg × 1 for all diabetic subjects).
屬於incretin類相關藥物, 腸泌素可促進胰島素分泌, 人體自然分泌的腸泌素半衰期僅一分鐘, DPP4 酵素會分解腸泌素, DPP4抑制劑可增加腸泌素作用時間, 增加胰島素分泌,
Alogliptin (Nesina) DPP4i
慢性腎病可使用
第一階, 第二階 不用降低劑量, 25 mg qd.
第三階 CCR 30-60 劑量減半 12.5 mg qd.
第四階 第五階 及洗腎病患, 劑量 6.25 mg qd.
Alogliptin (Nesina) 不會代謝, 以原型藥從腎臟排出 (佔藥物的70%), 少量的代謝物 M1 具生理活性, 但濃度相當低 (<1%), Alogliptin 經腎絲球過濾排出, 也會透過腎小管分泌系統排出體外
This DPP-4 inhibitor is not practically metabolized and is excreted unchanged in the urine. (More than 70% of the parent drug). One minor metabolite named M1 is active but its concentration remains quite low (< 1%)[30]. Alogliptin is excreted by glomerulus filtration as well as by active tubular secretion.
In patients with CKD stage 1 and 2 no dose adjustment is needed (25 mg × 1 daily). In patients with CKD stage 3 (CrCl ≥ 30 to < 60 mL/min), the recommended dose is 12.5 mg once daily and in patients with CKD stage ≥ 4 the recommended dose is 6.25 mg once daily. The same dose is required in patients with end-stage renal disease requiring dialysis.
第一階, 第二階 不用降低劑量, 25 mg qd.
第三階 CCR 30-60 劑量減半 12.5 mg qd.
第四階 第五階 及洗腎病患, 劑量 6.25 mg qd.
Alogliptin (Nesina) 不會代謝, 以原型藥從腎臟排出 (佔藥物的70%), 少量的代謝物 M1 具生理活性, 但濃度相當低 (<1%), Alogliptin 經腎絲球過濾排出, 也會透過腎小管分泌系統排出體外
This DPP-4 inhibitor is not practically metabolized and is excreted unchanged in the urine. (More than 70% of the parent drug). One minor metabolite named M1 is active but its concentration remains quite low (< 1%)[30]. Alogliptin is excreted by glomerulus filtration as well as by active tubular secretion.
In patients with CKD stage 1 and 2 no dose adjustment is needed (25 mg × 1 daily). In patients with CKD stage 3 (CrCl ≥ 30 to < 60 mL/min), the recommended dose is 12.5 mg once daily and in patients with CKD stage ≥ 4 the recommended dose is 6.25 mg once daily. The same dose is required in patients with end-stage renal disease requiring dialysis.
Saxagliptin (Onglyza)DPP4i
慢性腎病可使用 eGFR < 10= 2.5 mg qd.
第一階及第二階慢性腎病不用減量
第三階以上需減量
第三階慢性腎病 eGFR < 30, 劑量 2.5 mg QD.
第四階與第五階或洗腎患者, 劑量 2.5 mg qd.
Saxagliptin (Onglyza)主要是在肝臟透過 cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5) 代謝, 主要代謝物有生理活性, 強度是原型藥物的一半.
Saxagliptin is primarily hepatic metabolized by the cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5). The major metabolite of this drug is also active as also a DPP-4 inhibitor, and retains half of the potency of parent drug.
其他經由 cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5) 代謝的藥物, 可能會影響 saxagliptin 及其活性代謝物的藥物代謝動力學, 24% 以原型藥物從尿液排出, 36% 以活性代謝物從尿液排出, 腎臟也有一些分泌功能可將 saxagliptin 排出體外. 相當大的一部分 (超過20%) 從糞便排出, 包括膽汁排出及沒有被吸收入體內的原型藥.
All the drugs, which are also metabolized in this cytochrome CYP3A4/5, may alter the pharmacokinetics of the drug and its active metabolite. Twenty-four percent of the drug is excreted in the urine as saxagliptin and 36% as its active metabolite. There is also some active renal excretion of the drug. A significant part (more than 20%) can be found in the feces as a sum of excreted in bile drug and unabsorbed drug[29].
第一階及第二階的慢性腎病患者, 血中saxagliptin 及活性代謝物濃度會增加, 但臨床效果不顯著, 所以不用調整劑量.
In diabetic patients with chronic kidney disease stages 1 and 2 increased concentration of saxagliptin and its active metabolite remains clinically irrelevant and no dose adjustment is needed.
第三階慢性腎病建議減一半劑量 2.5 mg qd, 使血中濃度與腎功能正常的人相近
末期腎病包括洗腎患者也是 2.5 mg qd.
In diabetic subjects with chronic kidney disease stages ≥ 3 half dose is recommended (2.5 mg × 1 daily) to achieve the same plasma concentrations compared to subjects with normal renal function. The same dose is recommended in patients with end-stage renal disease (requiring hemodialysis).
第一階及第二階慢性腎病不用減量
第三階以上需減量
第三階慢性腎病 eGFR < 30, 劑量 2.5 mg QD.
第四階與第五階或洗腎患者, 劑量 2.5 mg qd.
Saxagliptin (Onglyza)主要是在肝臟透過 cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5) 代謝, 主要代謝物有生理活性, 強度是原型藥物的一半.
Saxagliptin is primarily hepatic metabolized by the cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5). The major metabolite of this drug is also active as also a DPP-4 inhibitor, and retains half of the potency of parent drug.
其他經由 cytochrome P450 3A4/5 (CYP3A4/5) 代謝的藥物, 可能會影響 saxagliptin 及其活性代謝物的藥物代謝動力學, 24% 以原型藥物從尿液排出, 36% 以活性代謝物從尿液排出, 腎臟也有一些分泌功能可將 saxagliptin 排出體外. 相當大的一部分 (超過20%) 從糞便排出, 包括膽汁排出及沒有被吸收入體內的原型藥.
All the drugs, which are also metabolized in this cytochrome CYP3A4/5, may alter the pharmacokinetics of the drug and its active metabolite. Twenty-four percent of the drug is excreted in the urine as saxagliptin and 36% as its active metabolite. There is also some active renal excretion of the drug. A significant part (more than 20%) can be found in the feces as a sum of excreted in bile drug and unabsorbed drug[29].
第一階及第二階的慢性腎病患者, 血中saxagliptin 及活性代謝物濃度會增加, 但臨床效果不顯著, 所以不用調整劑量.
In diabetic patients with chronic kidney disease stages 1 and 2 increased concentration of saxagliptin and its active metabolite remains clinically irrelevant and no dose adjustment is needed.
第三階慢性腎病建議減一半劑量 2.5 mg qd, 使血中濃度與腎功能正常的人相近
末期腎病包括洗腎患者也是 2.5 mg qd.
In diabetic subjects with chronic kidney disease stages ≥ 3 half dose is recommended (2.5 mg × 1 daily) to achieve the same plasma concentrations compared to subjects with normal renal function. The same dose is recommended in patients with end-stage renal disease (requiring hemodialysis).
Vildagliptin (Galvus) DPP4i eGFR < 50 劑量 50mg qd.
GLIPTINS (DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 INHIBITORS)
慢性腎病可使用, 需減量.
副作用~~ 震顫、頭痛、頭暈、噁心、低血糖。
Vildagliptin 不經 cytochrome(CYP)P450 代謝. 不會改變 CYP450酵素活性.
Vildagliptin (Galvus) 屬於DPP4i , 吸收快速, 服用之後 1.1 小時到達最大血中濃度
Vildagliptin is absorbed quickly (85.4% of the drug). The maximum plasma level is detected at 1.1-h post dose.
藥物在血中的濃度, 原型藥 25.7%, 代謝產物 M20.7=55%半衰期 2.8 小時,
85% 經尿液排出, 22.6% 以原型藥排出, 其他是不具生理活性的代謝物. 15% 從糞便排出 (4.54% 是原型藥)
Vildagliptin 主要代謝途徑是透過羧化作用 (carboxylation), 產生具生理活性的代謝物 M20.7, 主要是藉由 DPP-4 轉化. 其他代謝物則不具生理活性.
Plasma radioactivity (after the administration of radioactive labeled drug) due to vildagliptin is 25.7% and to its major metabolite M20.7 is 55%. The half- life of vildagliptin is 2.8 h. Eighty-five percent of the drug is excreted in the urine (22.6% as vildagliptin the rest as inactive metabolites) and the remaining 15% in feces (4.54% as vildagliptin). In humans, the main pathway of metabolism of the drug is carboxylation, which results in the form of the active metabolite M20.7. DPP-4 contributes to formation of this metabolite. Other minor metabolites are: M15.3, which results from hydrolysis of amide bonds, M20.2 from glucuronidation of the pyrrolidine ring and M20.9, M21.6 from oxidation of the pyrrolidine ring. All these metabolites are inactive[27].
Vildagliptin 在很多組織或器官內, 經水解作用代謝, 對於各階段的第二型DM合併慢性腎病患者, 因腎臟在排除藥物僅是一個小角色, 無法準確預測病患體內 vildagliptin 濃度.
Hydrolysis takes place in multiple tissues or organs. Exposure to vildagliptin in subjects with type 2 diabetes and renal disease of various stages cannot be accurately predicted because the kidneys play a small role in the removal of the drug while participating in metabolism via hydrolysis[28].
第一階段和第二階段的慢性腎病患者 (eGFR>50), 不需調整劑量. 50 mg bid
In diabetic subjects with chronic kidney disease stage 1 or 2 (eGFR > 50 mL/min per 1.73 m2), dose adjustment of vildagliptin is not required.
第三階慢性腎病患者, 經由腎臟排除 vildagliptin 及其活性代謝物 M20.7 會減少, 所以需降低劑量
eGFR < 50 劑量 50mg qd.
In patients with chronic kidney disease stage ≥ 3, both vildagliptin and its active metabolite M20.7 are less excreted via the kidneys. In these patients a dose adjustment is required. (When eGFR is < 50 mg/mL per 1.73 m2 the dose is 50 mg × 1).
慢性腎病可使用, 需減量.
副作用~~ 震顫、頭痛、頭暈、噁心、低血糖。
Vildagliptin 不經 cytochrome(CYP)P450 代謝. 不會改變 CYP450酵素活性.
Vildagliptin (Galvus) 屬於DPP4i , 吸收快速, 服用之後 1.1 小時到達最大血中濃度
Vildagliptin is absorbed quickly (85.4% of the drug). The maximum plasma level is detected at 1.1-h post dose.
藥物在血中的濃度, 原型藥 25.7%, 代謝產物 M20.7=55%半衰期 2.8 小時,
85% 經尿液排出, 22.6% 以原型藥排出, 其他是不具生理活性的代謝物. 15% 從糞便排出 (4.54% 是原型藥)
Vildagliptin 主要代謝途徑是透過羧化作用 (carboxylation), 產生具生理活性的代謝物 M20.7, 主要是藉由 DPP-4 轉化. 其他代謝物則不具生理活性.
Plasma radioactivity (after the administration of radioactive labeled drug) due to vildagliptin is 25.7% and to its major metabolite M20.7 is 55%. The half- life of vildagliptin is 2.8 h. Eighty-five percent of the drug is excreted in the urine (22.6% as vildagliptin the rest as inactive metabolites) and the remaining 15% in feces (4.54% as vildagliptin). In humans, the main pathway of metabolism of the drug is carboxylation, which results in the form of the active metabolite M20.7. DPP-4 contributes to formation of this metabolite. Other minor metabolites are: M15.3, which results from hydrolysis of amide bonds, M20.2 from glucuronidation of the pyrrolidine ring and M20.9, M21.6 from oxidation of the pyrrolidine ring. All these metabolites are inactive[27].
Vildagliptin 在很多組織或器官內, 經水解作用代謝, 對於各階段的第二型DM合併慢性腎病患者, 因腎臟在排除藥物僅是一個小角色, 無法準確預測病患體內 vildagliptin 濃度.
Hydrolysis takes place in multiple tissues or organs. Exposure to vildagliptin in subjects with type 2 diabetes and renal disease of various stages cannot be accurately predicted because the kidneys play a small role in the removal of the drug while participating in metabolism via hydrolysis[28].
第一階段和第二階段的慢性腎病患者 (eGFR>50), 不需調整劑量. 50 mg bid
In diabetic subjects with chronic kidney disease stage 1 or 2 (eGFR > 50 mL/min per 1.73 m2), dose adjustment of vildagliptin is not required.
第三階慢性腎病患者, 經由腎臟排除 vildagliptin 及其活性代謝物 M20.7 會減少, 所以需降低劑量
eGFR < 50 劑量 50mg qd.
In patients with chronic kidney disease stage ≥ 3, both vildagliptin and its active metabolite M20.7 are less excreted via the kidneys. In these patients a dose adjustment is required. (When eGFR is < 50 mg/mL per 1.73 m2 the dose is 50 mg × 1).
DPP4i~ Sitagliptin(佳糖維Januvia) 腎衰竭可減量使用/空腹或隨餐均可
GLIPTINS (DIPEPTIDYL PEPTIDASE 4 INHIBITORS)
Sitagliptin (Januvia)
慢性腎病/洗腎可使用 25mg QD(eGFR<45)
劑量 (隨餐服用或空腹服用)
建議劑量 100 mg QD. 可單獨使用.
eGFR 45-60 不須調整劑量
eGFR < 45 劑量 25mg QD (洗腎病患可用25mg QD)
腎衰竭使用Januvia血中濃度會增加2-4倍, 腎衰竭服用 100mg qd 相當於一般人服用 400 mg
每天 600mg 仍在安全範圍內.
可單方使用, 可與其他藥物併用
也可與 metformin, SU, insulin, TZD, Metformin+SU, Metformin + TZD 等等合併使用
Januvia 可與食物併用, 也可空腹服用, 生體可用率 87%
腎功能不全需調整劑量, 使用前應先監測腎功能,
eGFR > 60 不用調整劑量
eGFR 45-60 不須調整劑量
eGFR 30-45 劑量為 50mg QD
eGFR 15-30 患者, 或接受HD, PD 的末期腎病患者, 劑量 25 mg qd.
給予Januvia 不須考慮血液透析時間 *(僅移除 13%)
禁忌及注意事項
1. 胰臟炎
2. 心臟衰竭
3. 嚴重和造成行動不便的關節痛, 服藥後第一天至幾年內出現
4. 大皰性類天皰瘡
用於孕婦安全性不明, 動物實驗不具畸胎性, 不建議服用
動物實驗發現 sitagliptin 會進入大鼠的乳汁, 無人類資料, 哺乳不建議使用
輕度腎衰竭 eGFR > 60
中度腎衰竭 eGFR 45-60
輕度至中度腎衰竭, sitagliptin 血中 AUC 分別上升 1.3 及 1.6 倍. 不具臨床意義, 不須調整劑量
中度腎功能不全 eGFR 30-45 患者, sitagliptin 血中 AUC 上升 2 倍.
重度腎功能不全 eGFR < 30 患者, 與接受血液透析的ESRD患者, 血中 AUC 上升 4 倍.
因此(以達到與腎功能正常的人相同血中藥物濃度)
服藥後四小時進行血液透析 3-4 小時, 會移除 13.5 % 藥物
嚴重肝功能不全 Child-Pugh score > 9 不須調整劑量
身體質量指數 BMI 不影響藥物劑量
Sitagliptin (Januvia)並沒有經過廣泛的代謝, 肝臟的 CYP3A4 酵素, 透過氧化作用, 以有限的速率代謝一部分 sitagliptin, 但多數藥物(80%以上)以原型的型態排出至尿液, 除了從腎絲球濾出, 也會在腎小管經分泌作用排出體外
Sitagliptin does not undergo extensive metabolism. In the liver sitagliptin partially metabolized by oxidation in a limited rate by the enzyme CYP3A4. Nevertheless, most of the drug is excreted in the intact form in the urine (more than 80%). Sitagliptin is filtered in renal glomerulus but also is actively excreted by active tubular secretion[24].
代謝物有六種, 佔比 1%~ 7%, 其中 M1~M6 是肝臟代謝的.
Six metabolites are detected in amounts of < 1% to 7%. These metabolites M1 to M6 are products of hepatic metabolism.
代謝物經過一些化學結構改變, 代謝物沒有生理活性.
Chemically the changes in these metabolites are: Μ1: N-sulfation, M4: N-carbamyl glucuronidation, M6: hydroxylation followed by either glucuronidation (M3), and oxidative desaturation followed by cyclization (M2 and M5). These metabolites are practically inactive.
腎臟病患, 藥物排出下降, 導致體內濃度會比一般人高出 2-4 倍, 所以需要依照腎功能調整劑量
CCR 30-50 濃度上升 2 倍
CCR < 30 濃度上升 4 倍
In renal disease the elimination of the drug is reduced resulting in 2- or 4-fold increase of the concentration of the drug (for CIcr 30-50 mL/min and < 30 mL/min respectively). The dose adjustment is based on these properties.
Sitagliptin 第一階段的研發, 劑量可以至每天 600 mg, 在此劑量之下, 副作用與劑量無關, 至少短期內如此(28天). 這代表 sitagliptin 使用於慢性腎病如果沒有降低調整劑量, 至少短期內是安全的
(如果使用 100mg qd. 在ESRD病患, 濃度提高四倍, 相當於一般人服用 400mg qd, 還在 600mg 安全劑量之內)
In Phase I studies of sitagliptin dosing up to 600 mg daily doe not results to dose-related side effects, at least in the short term (up to 28 d). These data indicates that if we don’t adjust the dose in CKD practically it might be safe at least for a short period[25,26].
仿單
Januvia 50 mg F.C. tablet , 內含活性成分 sitagliptin 64.25 mg
Januvia 100 mg F.C. tablet
高度選擇性的口服強效二肽基肽酶4酵素抑制劑, 適用於治療T2DM, DPP4i 是一種腸泌素 incretin 增強劑類藥物, 透過抑制DPP4酵素的作用, sitagliptin 可提高兩種已知的活性腸泌素激素濃度, 包括類胰高血糖激素胜肽 GLP-1 與 GIP 葡萄糖依賴性胰島素刺激多肽
Incretins 屬於葡萄糖體內平衡生理調節機轉之內因系統一部分, 血糖濃度正常或升高時, GLP-1 與 GIP 會提高胰臟B細胞合成及釋出胰島素的作用, GLP-1 也會降低 alpha細胞的glucagon 分泌作用, 進而降低肝臟的葡萄糖生成作用, 機轉與 SU 不同. SU在葡萄糖濃度變低的時候也會刺激胰島素釋出, SU會誘發低血糖, Sitagliptin 是強效且具高度選擇性的DPP4i, 在治療濃度下並不會抑制 DPP8 或 DPP9, sitagliptin 與其他抗糖尿病藥物的化學結構或藥理作用都不同.
Sitagliptin (Januvia)
慢性腎病/洗腎可使用 25mg QD(eGFR<45)
劑量 (隨餐服用或空腹服用)
建議劑量 100 mg QD. 可單獨使用.
eGFR 45-60 不須調整劑量
eGFR < 45 劑量 25mg QD (洗腎病患可用25mg QD)
腎衰竭使用Januvia血中濃度會增加2-4倍, 腎衰竭服用 100mg qd 相當於一般人服用 400 mg
每天 600mg 仍在安全範圍內.
可單方使用, 可與其他藥物併用
也可與 metformin, SU, insulin, TZD, Metformin+SU, Metformin + TZD 等等合併使用
Januvia 可與食物併用, 也可空腹服用, 生體可用率 87%
腎功能不全需調整劑量, 使用前應先監測腎功能,
eGFR > 60 不用調整劑量
eGFR 45-60 不須調整劑量
eGFR 30-45 劑量為 50mg QD
eGFR 15-30 患者, 或接受HD, PD 的末期腎病患者, 劑量 25 mg qd.
給予Januvia 不須考慮血液透析時間 *(僅移除 13%)
禁忌及注意事項
1. 胰臟炎
2. 心臟衰竭
3. 嚴重和造成行動不便的關節痛, 服藥後第一天至幾年內出現
4. 大皰性類天皰瘡
用於孕婦安全性不明, 動物實驗不具畸胎性, 不建議服用
動物實驗發現 sitagliptin 會進入大鼠的乳汁, 無人類資料, 哺乳不建議使用
輕度腎衰竭 eGFR > 60
中度腎衰竭 eGFR 45-60
輕度至中度腎衰竭, sitagliptin 血中 AUC 分別上升 1.3 及 1.6 倍. 不具臨床意義, 不須調整劑量
中度腎功能不全 eGFR 30-45 患者, sitagliptin 血中 AUC 上升 2 倍.
重度腎功能不全 eGFR < 30 患者, 與接受血液透析的ESRD患者, 血中 AUC 上升 4 倍.
因此(以達到與腎功能正常的人相同血中藥物濃度)
服藥後四小時進行血液透析 3-4 小時, 會移除 13.5 % 藥物
嚴重肝功能不全 Child-Pugh score > 9 不須調整劑量
身體質量指數 BMI 不影響藥物劑量
Sitagliptin (Januvia)並沒有經過廣泛的代謝, 肝臟的 CYP3A4 酵素, 透過氧化作用, 以有限的速率代謝一部分 sitagliptin, 但多數藥物(80%以上)以原型的型態排出至尿液, 除了從腎絲球濾出, 也會在腎小管經分泌作用排出體外
Sitagliptin does not undergo extensive metabolism. In the liver sitagliptin partially metabolized by oxidation in a limited rate by the enzyme CYP3A4. Nevertheless, most of the drug is excreted in the intact form in the urine (more than 80%). Sitagliptin is filtered in renal glomerulus but also is actively excreted by active tubular secretion[24].
代謝物有六種, 佔比 1%~ 7%, 其中 M1~M6 是肝臟代謝的.
Six metabolites are detected in amounts of < 1% to 7%. These metabolites M1 to M6 are products of hepatic metabolism.
代謝物經過一些化學結構改變, 代謝物沒有生理活性.
Chemically the changes in these metabolites are: Μ1: N-sulfation, M4: N-carbamyl glucuronidation, M6: hydroxylation followed by either glucuronidation (M3), and oxidative desaturation followed by cyclization (M2 and M5). These metabolites are practically inactive.
腎臟病患, 藥物排出下降, 導致體內濃度會比一般人高出 2-4 倍, 所以需要依照腎功能調整劑量
CCR 30-50 濃度上升 2 倍
CCR < 30 濃度上升 4 倍
In renal disease the elimination of the drug is reduced resulting in 2- or 4-fold increase of the concentration of the drug (for CIcr 30-50 mL/min and < 30 mL/min respectively). The dose adjustment is based on these properties.
Sitagliptin 第一階段的研發, 劑量可以至每天 600 mg, 在此劑量之下, 副作用與劑量無關, 至少短期內如此(28天). 這代表 sitagliptin 使用於慢性腎病如果沒有降低調整劑量, 至少短期內是安全的
(如果使用 100mg qd. 在ESRD病患, 濃度提高四倍, 相當於一般人服用 400mg qd, 還在 600mg 安全劑量之內)
In Phase I studies of sitagliptin dosing up to 600 mg daily doe not results to dose-related side effects, at least in the short term (up to 28 d). These data indicates that if we don’t adjust the dose in CKD practically it might be safe at least for a short period[25,26].
仿單
Januvia 50 mg F.C. tablet , 內含活性成分 sitagliptin 64.25 mg
Januvia 100 mg F.C. tablet
高度選擇性的口服強效二肽基肽酶4酵素抑制劑, 適用於治療T2DM, DPP4i 是一種腸泌素 incretin 增強劑類藥物, 透過抑制DPP4酵素的作用, sitagliptin 可提高兩種已知的活性腸泌素激素濃度, 包括類胰高血糖激素胜肽 GLP-1 與 GIP 葡萄糖依賴性胰島素刺激多肽
Incretins 屬於葡萄糖體內平衡生理調節機轉之內因系統一部分, 血糖濃度正常或升高時, GLP-1 與 GIP 會提高胰臟B細胞合成及釋出胰島素的作用, GLP-1 也會降低 alpha細胞的glucagon 分泌作用, 進而降低肝臟的葡萄糖生成作用, 機轉與 SU 不同. SU在葡萄糖濃度變低的時候也會刺激胰島素釋出, SU會誘發低血糖, Sitagliptin 是強效且具高度選擇性的DPP4i, 在治療濃度下並不會抑制 DPP8 或 DPP9, sitagliptin 與其他抗糖尿病藥物的化學結構或藥理作用都不同.
GLINIDES non-SU INSULIN SECRETAGOGUES NOVONORM STARLIX
促胰島素分泌劑: 磺醯尿素類SU及GLINIDES
GLINIDES類藥物, 又稱 Meglitinides 類似物, 短效促胰島素分泌的非磺醯類藥物, 包含幾種
Glinides 短效
Repaglinide = novonorm 諾和隆錠 = 安息香酸類衍生物
Nateglinide = Starlix (始糖立釋膜衣錠) = 苯丙胺酸衍生物
可降低餐前餐後血糖波動 , 餐前 15 分鐘服用, 或開始用餐時服用, 或開始用餐 30 分鐘內服用
作用時間短 , 相較於 SU, 低血糖風險降低, 適合慢性腎病使用, 因慢性腎病發生低血糖的風險上升
Repaglinide 半衰期 1 小時
Glinides, Repaglinide and Nateglinide , are short acting secretagogues. The short duration of their action means reduced risk of hypoglycemia compared to sulfonylureas. This is an advantage for diabetic subjects with CKD because they belong in the high risk for hypoglycemia group as already mentioned.
Repaglinide 腸胃道吸收, 肝臟代謝(氧化及結合 glucuronic acid), 主要代謝物是 M1, M2, M4 會經由膽汁排出至糞便, 代謝物沒有降血糖的生理活性
Repaglinide 在第四第五期腎衰竭患者不用降低劑量
Repaglinide is absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in the liver by oxidation and conjugation with glucuronic acid. The major metabolites of repaglinide are M1, M2 and M4. These metabolites are excreted via the bile into the feces and have no hypoglycemic activity[20].
Repaglinide can be used even in CKD stages 4 and 5 without dose reduction.
Nateglinide 快速經腸胃道吸收, 由肝臟代謝為九種主要代謝物 ( M1-M9). 代謝物相較於原型藥有非常微弱的降血糖效果, M7 是唯一具有高生理活性的代謝物, 但僅佔 7% 以下, 降血糖作用主要還是靠 nateglinide, 排出至尿液的藥物, 16% 是原型藥, 84% 是代謝物.
Nateglinide 第五期慢性腎病不要使用
Nateglinide 第四期慢性腎病可減量使用 60mg tid.
Nateglinide is also rapidly absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in liver to 9 main metabolites (M1-M9). These metabolites have much weaker hypoglycemic activity than the parent compound. The only metabolite that retains high activity is the metabolite M7. The concentration of this metabolite however is low (< 7%), resulting in a hypoglycemic effect, which is attributed mainly to intact nateglinide. The excretion of the drug in urine is unchanged form at 16% and by 84% in the form of metabolites.
In CKD stage 5 we avoid Nateglinide , and in stage 4 we adjust the dose (60 mg × 3)
Meglitinides 類： 本類藥品與 sulfonylureas 一樣會促進胰島素分泌，但開始作用時間較快，作 用時間較短。
雖然 repaglinide 濃度、半衰期及曲線下面積（area under curve，AUC）會 因 eGFR 降低而增加，但不需調整劑量。
Nateglinide 的活性代謝物會因 eGFR 降 低造成累積，CKD 病人使用需非常小心。
GLINIDES類藥物, 又稱 Meglitinides 類似物, 短效促胰島素分泌的非磺醯類藥物, 包含幾種
Glinides 短效
Repaglinide = novonorm 諾和隆錠 = 安息香酸類衍生物
Nateglinide = Starlix (始糖立釋膜衣錠) = 苯丙胺酸衍生物
可降低餐前餐後血糖波動 , 餐前 15 分鐘服用, 或開始用餐時服用, 或開始用餐 30 分鐘內服用
作用時間短 , 相較於 SU, 低血糖風險降低, 適合慢性腎病使用, 因慢性腎病發生低血糖的風險上升
Repaglinide 半衰期 1 小時
Glinides, Repaglinide and Nateglinide , are short acting secretagogues. The short duration of their action means reduced risk of hypoglycemia compared to sulfonylureas. This is an advantage for diabetic subjects with CKD because they belong in the high risk for hypoglycemia group as already mentioned.
Repaglinide 腸胃道吸收, 肝臟代謝(氧化及結合 glucuronic acid), 主要代謝物是 M1, M2, M4 會經由膽汁排出至糞便, 代謝物沒有降血糖的生理活性
Repaglinide 在第四第五期腎衰竭患者不用降低劑量
Repaglinide is absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in the liver by oxidation and conjugation with glucuronic acid. The major metabolites of repaglinide are M1, M2 and M4. These metabolites are excreted via the bile into the feces and have no hypoglycemic activity[20].
Repaglinide can be used even in CKD stages 4 and 5 without dose reduction.
Nateglinide 快速經腸胃道吸收, 由肝臟代謝為九種主要代謝物 ( M1-M9). 代謝物相較於原型藥有非常微弱的降血糖效果, M7 是唯一具有高生理活性的代謝物, 但僅佔 7% 以下, 降血糖作用主要還是靠 nateglinide, 排出至尿液的藥物, 16% 是原型藥, 84% 是代謝物.
Nateglinide 第五期慢性腎病不要使用
Nateglinide 第四期慢性腎病可減量使用 60mg tid.
Nateglinide is also rapidly absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in liver to 9 main metabolites (M1-M9). These metabolites have much weaker hypoglycemic activity than the parent compound. The only metabolite that retains high activity is the metabolite M7. The concentration of this metabolite however is low (< 7%), resulting in a hypoglycemic effect, which is attributed mainly to intact nateglinide. The excretion of the drug in urine is unchanged form at 16% and by 84% in the form of metabolites.
In CKD stage 5 we avoid Nateglinide , and in stage 4 we adjust the dose (60 mg × 3)
Meglitinides 類： 本類藥品與 sulfonylureas 一樣會促進胰島素分泌，但開始作用時間較快，作 用時間較短。
雖然 repaglinide 濃度、半衰期及曲線下面積（area under curve，AUC）會 因 eGFR 降低而增加，但不需調整劑量。
Nateglinide 的活性代謝物會因 eGFR 降 低造成累積，CKD 病人使用需非常小心。
Glipizide 磺醯尿素類 SU Minidiab 5 mg 末期腎病可用 不需調整劑量
Glipizide 嚴重腎衰竭不需調整劑量. 可以安全使用.
商品名: Glipizide 泌得贊錠, Contan控糖錠 .,Diabac 泰胰倍 ., Diabes 泌醣錠 ., Diabetrol Sr 糖舒平長效錠 ., Glibetin 格津錠 ., Glidiab 泌樂得錠 ., Glidier 可利得持續釋放膜衣錠 ., Glix 糖立朗 ., Glizide 利糖錠 ., Glupizide 醣不再錠 ., Glupizide 糖必寧錠 ., Glutrollet 利糖妥錠 Minidiab 利糖妥錠
劑量 一天半顆~8顆
初次使用 2.5-5 mg QD. 每隔 3-7 天可調整劑量, 每次可增加 2.5mg-5mg/D
維持劑量 2.5-40 mg QD.
最大劑量 MAX 40 mg QD
劑量超過 15mg 以上建議分次服用
用法:餐前30分鐘服用效果較好
~食物影響吸收, 吸收時間會延長 40 分鐘, 但總吸收藥量不變
PEAK 速效型單次服用後 1-3 小時到達最高血中濃度,
排除半衰期 2-4 小時
Glipizide also does not need dose adjustment in severe and moderate renal disease and can be used safely. (The only caution remains the risk of hypoglycemia).
藥物動力學
Absorption 速效型的生體可用率接近 100%, 緩釋劑型的生體可用率 90%
服藥之後, 速效型的 1-3 小時達到最高血中濃度, 緩釋型的 6-12 小時達到最高血中濃度.
食物會延遲藥物吸收達 40 分鐘.
Onset 起始作用時間 onset 30 分鐘
Duration 藥效可達 24 小時
Bioavailability is 100% (immediate-release); 90% (extended-release). T max is 1 to 3 h (immediate-release); 6 to 12 h (extended-release). Food delays absorption by about 40 min.
Vd 大約 10 公升 (metformin 接近1000 公升). 蛋白質結合率 98-99%
Distribution The mean apparent Vd is about 10 L. Protein binding is 98% to 99%.
Metabolism Hepatic.
Elimination 排除時間平均半衰期 2-5 小時, 平均清除率每小時 3 公升, 80% 從尿液排出, 10% 從糞便排出.
Mean t ½ is 2 to 5 h. Mean total Cl is about 3 L/h. About 80% is excreted in urine and 10% in feces as metabolites.
Onset 30 min.
Duration 24 h.
第二代 Sulfonylureas 包含 glipizide、gliclazide 、glyburide、glimepiride，其 中，glipizide 與 gliclazide 較適用於 CKD 病人。 Glipizide 的半衰期及清除率不受 eGFR 降低影響，雖然它數個不具活性的代 謝物會因此累積，但不會對血糖造成影響；所以 CKD 病人使用不需調整劑量。 Gliclazide 代謝物不具活性，輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能 不良則不建議使用。Glyburide（glibenclamide）的部分代謝物具有活性，會有 造成低血糖風險，第 1-2 期 CKD 病人需減低劑量，第 3-5 期病人應避免使用。 Glimepiride 活性代謝物的排除會因 eGFR 降低而累積，以致延長 glimepiride 作用， CKD 第 3-4 期病人需從低劑量開始使用。
~食物影響吸收, 吸收時間會延長 40 分鐘, 但總吸收藥量不變
PEAK 速效型單次服用後 1-3 小時到達最高血中濃度,
排除半衰期 2-4 小時
Glipizide also does not need dose adjustment in severe and moderate renal disease and can be used safely. (The only caution remains the risk of hypoglycemia).
藥物動力學
Absorption 速效型的生體可用率接近 100%, 緩釋劑型的生體可用率 90%
服藥之後, 速效型的 1-3 小時達到最高血中濃度, 緩釋型的 6-12 小時達到最高血中濃度.
食物會延遲藥物吸收達 40 分鐘.
Onset 起始作用時間 onset 30 分鐘
Duration 藥效可達 24 小時
Bioavailability is 100% (immediate-release); 90% (extended-release). T max is 1 to 3 h (immediate-release); 6 to 12 h (extended-release). Food delays absorption by about 40 min.
Vd 大約 10 公升 (metformin 接近1000 公升). 蛋白質結合率 98-99%
Distribution The mean apparent Vd is about 10 L. Protein binding is 98% to 99%.
Metabolism Hepatic.
Elimination 排除時間平均半衰期 2-5 小時, 平均清除率每小時 3 公升, 80% 從尿液排出, 10% 從糞便排出.
Mean t ½ is 2 to 5 h. Mean total Cl is about 3 L/h. About 80% is excreted in urine and 10% in feces as metabolites.
Onset 30 min.
Duration 24 h.
第二代 Sulfonylureas 包含 glipizide、gliclazide 、glyburide、glimepiride，其 中，glipizide 與 gliclazide 較適用於 CKD 病人。 Glipizide 的半衰期及清除率不受 eGFR 降低影響，雖然它數個不具活性的代 謝物會因此累積，但不會對血糖造成影響；所以 CKD 病人使用不需調整劑量。 Gliclazide 代謝物不具活性，輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能 不良則不建議使用。Glyburide（glibenclamide）的部分代謝物具有活性，會有 造成低血糖風險，第 1-2 期 CKD 病人需減低劑量，第 3-5 期病人應避免使用。 Glimepiride 活性代謝物的排除會因 eGFR 降低而累積，以致延長 glimepiride 作用， CKD 第 3-4 期病人需從低劑量開始使用。
AMEPIRIDE= glimepiride
Gliclazide 磺醯尿素類 SU Diamin/Diamicron 慢性腎病可用 考慮降低劑量
Gliclazide = Diamin/Diamicron
Diamin MR 持續性藥錠 仿單內容
Diamin MR 劑量: 每天早餐服用 1-4#, 每天 30-120 mg. 如果忘了吃. 下次吃藥不可增加劑量.
Diamin MR 最大劑量 120 mg QD.
Diamin MR 治療兩星期之後, 如果血糖仍超標, 可逐漸增加劑量 60mg --> 90 mg --> 120 mg.
調整劑量最好間隔超過一個月.
Diamin MR 持續性藥效錠, 可剝半, 不可磨粉.
藥物劑量轉換: gliclazide 80 mg= diamin MR 30 mg.
從長效型 SU 換成 diamin MR. 應有數天時間讓 SU 排除., 以免加成反應造成低血糖
Diamin MR 服用六小時之後到達最大濃度, peak 6-12 hour. T1/2= 12-20 Hour, 每天服用一次可維持 24 小時有效的降血糖作用.
可以合併使用的藥物: BG, AGI, 胰島素
65歲以上, 劑量比照一般成人
輕度至中度腎衰竭, 劑量不用減低.
肝臟代謝成不具生理活性的代謝物, 尿液排出.相對於其他SU磺醯尿素類藥物, gliclazide 比較不會引起低血糖,
eGFR > 30 可以安全使用
eGFR < 30 沒有資料可供參考, 但若根據其代謝途徑, 腎衰竭第四第五期應該可以使用, 不過應考慮降低劑量
Gliclazide is metabolized by the liver to inactive metabolites that are eliminated in the urine. Thus, gliclazide causes less hypoglycemia than other sulfonylureas. In CKD sage 1, 2, 3 (eGFR > 30 mL/min) gliclazide can be used. There are no data in patients with severe CKD but according to its metabolism the use (in reduced dose) of gliclazide is also permitted in these subjects
第二代 Sulfonylureas 包含 glipizide、gliclazide 、glyburide、glimepiride，其 中，glipizide 與 gliclazide 較適用於 CKD 病人。
Glipizide 的半衰期及清除率不受 eGFR 降低影響，雖然它數個不具活性的代 謝物會因此累積，但不會對血糖造成影響；所以 CKD 病人使用不需調整劑量。
Gliclazide 代謝物不具活性，輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能 不良則不建議使用。
Glyburide（glibenclamide）的部分代謝物具有活性，會有 造成低血糖風險，第 1-2 期 CKD 病人需減低劑量，第 3-5 期病人應避免使用。
Glimepiride 活性代謝物的排除會因 eGFR 降低而累積，以致延長 glimepiride 作用， CKD 第 3-4 期病人需從低劑量開始使用。
Diamin MR 持續性藥錠 仿單內容
Diamin MR 劑量: 每天早餐服用 1-4#, 每天 30-120 mg. 如果忘了吃. 下次吃藥不可增加劑量.
Diamin MR 最大劑量 120 mg QD.
Diamin MR 治療兩星期之後, 如果血糖仍超標, 可逐漸增加劑量 60mg --> 90 mg --> 120 mg.
調整劑量最好間隔超過一個月.
Diamin MR 持續性藥效錠, 可剝半, 不可磨粉.
藥物劑量轉換: gliclazide 80 mg= diamin MR 30 mg.
從長效型 SU 換成 diamin MR. 應有數天時間讓 SU 排除., 以免加成反應造成低血糖
Diamin MR 服用六小時之後到達最大濃度, peak 6-12 hour. T1/2= 12-20 Hour, 每天服用一次可維持 24 小時有效的降血糖作用.
可以合併使用的藥物: BG, AGI, 胰島素
65歲以上, 劑量比照一般成人
輕度至中度腎衰竭, 劑量不用減低.
肝臟代謝成不具生理活性的代謝物, 尿液排出.相對於其他SU磺醯尿素類藥物, gliclazide 比較不會引起低血糖,
eGFR > 30 可以安全使用
eGFR < 30 沒有資料可供參考, 但若根據其代謝途徑, 腎衰竭第四第五期應該可以使用, 不過應考慮降低劑量
Gliclazide is metabolized by the liver to inactive metabolites that are eliminated in the urine. Thus, gliclazide causes less hypoglycemia than other sulfonylureas. In CKD sage 1, 2, 3 (eGFR > 30 mL/min) gliclazide can be used. There are no data in patients with severe CKD but according to its metabolism the use (in reduced dose) of gliclazide is also permitted in these subjects
第二代 Sulfonylureas 包含 glipizide、gliclazide 、glyburide、glimepiride，其 中，glipizide 與 gliclazide 較適用於 CKD 病人。
Glipizide 的半衰期及清除率不受 eGFR 降低影響，雖然它數個不具活性的代 謝物會因此累積，但不會對血糖造成影響；所以 CKD 病人使用不需調整劑量。
Gliclazide 代謝物不具活性，輕度、中度腎功能不良不需調整劑量，嚴重腎功能 不良則不建議使用。
Glyburide（glibenclamide）的部分代謝物具有活性，會有 造成低血糖風險，第 1-2 期 CKD 病人需減低劑量，第 3-5 期病人應避免使用。
Glimepiride 活性代謝物的排除會因 eGFR 降低而累積，以致延長 glimepiride 作用， CKD 第 3-4 期病人需從低劑量開始使用。
Glimepiride 磺醯尿素類 SU Amaryl. Amepiride, 慢性腎病減量 eGFR 30以下避免使用
商品名: Amaryl. Amepiride,
其他商品名: Amadm., Amalin., Amaride., Amarine., Donglu., Glimaryl., Glimepine., Glipid., Glipiride., Glufar., Glusafe., Grumed., Nonin
用法: 一天一次, 通常早餐前服用, 或用餐時服用, 也可以在主餐前(一天之中吃最多的那一餐)服用.
食物不會影響吸收, 吃藥之後一小時內就會顯著吸收,
半衰期是 5-7 小時
禁忌:
懷孕謹慎使用, C級,
哺乳不建議使用, 資料不足
Glimepiride 肝臟代謝成兩種主要代謝物, 兩者皆有降低血糖的效果,
慢性腎病患者, 代謝物會累積, glimepiride 可能會引起嚴重低血糖, 持續超過 24 小時
eGFR > 60 時, glimepiride 尚安全
eGFR 30-60 需減量
eGFR < 30 使用 glimepiride 很危險.
Glimepiride is metabolized by the liver to two major metabolites each of which has hypoglycemic activity. In renal disease these metabolites summed. Although the half-life is 5-7 h, the drug can cause severe hypoglycemia that lasts more than 24 h. Its use is safe in GFR > 60 mL/min and with a reduced dose of up to 30 mL/min. In CKD stage 4 or 5 the use of glimepiride is dangerous
不同的磺醯尿素類, 低血糖的機率各有不同
其他商品名: Amadm., Amalin., Amaride., Amarine., Donglu., Glimaryl., Glimepine., Glipid., Glipiride., Glufar., Glusafe., Grumed., Nonin
用法: 一天一次, 通常早餐前服用, 或用餐時服用, 也可以在主餐前(一天之中吃最多的那一餐)服用.
食物不會影響吸收, 吃藥之後一小時內就會顯著吸收,
半衰期是 5-7 小時
禁忌:
懷孕謹慎使用, C級,
哺乳不建議使用, 資料不足
Glimepiride 肝臟代謝成兩種主要代謝物, 兩者皆有降低血糖的效果,
慢性腎病患者, 代謝物會累積, glimepiride 可能會引起嚴重低血糖, 持續超過 24 小時
eGFR > 60 時, glimepiride 尚安全
eGFR 30-60 需減量
eGFR < 30 使用 glimepiride 很危險.
Glimepiride is metabolized by the liver to two major metabolites each of which has hypoglycemic activity. In renal disease these metabolites summed. Although the half-life is 5-7 h, the drug can cause severe hypoglycemia that lasts more than 24 h. Its use is safe in GFR > 60 mL/min and with a reduced dose of up to 30 mL/min. In CKD stage 4 or 5 the use of glimepiride is dangerous
不同的磺醯尿素類, 低血糖的機率各有不同
Glimepiride 低血糖機率 2%-4%
Glibenclamide 低血糖機率 20-30%
Glibenclamide (glyburide) is associated with an incidence of hypoglycemia of up to 20–30%, compared to as low as 2% to 4% with glimepiride.
Glibenclamide 磺醯尿素類 SU Gliben 5mg 中度腎衰竭 eGFR 60 以下不建議使用
商品名: Gliben 5mg 固利康錠
Glibenclamide (glyburide) is metabolized in the liver and excreted by the kidneys equally and intestine. Some metabolites are active and can accumulate in CKD despite the fact that biliary removal partially counteracts the limited renal excretion.
Hypoglycemia may be serious and lasting more than 24 h in CKD.
第一第二期慢性腎病, eGFR 60-90 應減低劑量
eGFR < 60 不建議使用
The use of glibenclamide in subjects with moderate CKD (eGFR 60-90 mL/min) should be limited (reduced dose, frequent monitoring due to increased risk of hypoglycemia). The drug and is contraindicated in stage ≥ 3 CKD (eGFR < 60 mL/min)[17].
不同的磺醯尿素類, 低血糖的機率各有不同
初始劑量 2.5mg QD. 之後根據血糖, 可每周往上調升 2.5mg/D
最大劑量 20mg QD
若劑量>10mg. 建議早餐服用 10 mg. 剩下劑量分配在其他時間服用
PEAK 服用5mg之後 2-6 小時到達最大血中濃度
多次服用的血中藥物濃度與單次服用的AUC相似, 代表身體內不會蓄積
禁忌
嚴重肝腎衰竭
eGFR < 60
禁忌
嚴重肝腎衰竭
eGFR < 60
半衰期
靜脈注射 2 小時
口服 2-5 小時
口服 2-5 小時
某些研究發現, 糖尿病患服用之後的半衰期達 8-10 小時
糖尿病患服用單次劑量, 低血糖效果可持續 24 小時
Glibenclamide 在肝臟代謝, 之後由腎臟和腸子排出體外, 有些代謝產物具有生理活性, 在慢性腎病患者會蓄積血中, 雖然肝臟排出也能代償一部分的腎臟排泄下降
Glibenclamide is completely metabolised in the liver. The drug is metabolised at the cyclohexyl ring principally to a 4-trans-hydroxy derivative. A second metabolite, the 3-cis-hydroxy derivative, also occurs. These metabolites contribute some hypoglycaemic action; they are weakly active (0.25% and 2.5%, respectively, as glibenclamide) in rabbits. Glibenclamide is excreted as metabolites in the bile and urine, approximately 50% by each route. In patients with renal insufficiency, depending on the degree of the renal excretion disorder, there is increased elimination of metabolites via the bile. This dual excretory pathway is qualitatively different from that of other sulphonylureas, which are excreted primarily in the urine.
慢性腎病的患者, 服用 glibenclamide 若發生低血糖可能會很嚴重, 持續超過 24 小時
糖尿病患服用單次劑量, 低血糖效果可持續 24 小時
Glibenclamide 在肝臟代謝, 之後由腎臟和腸子排出體外, 有些代謝產物具有生理活性, 在慢性腎病患者會蓄積血中, 雖然肝臟排出也能代償一部分的腎臟排泄下降
Glibenclamide is completely metabolised in the liver. The drug is metabolised at the cyclohexyl ring principally to a 4-trans-hydroxy derivative. A second metabolite, the 3-cis-hydroxy derivative, also occurs. These metabolites contribute some hypoglycaemic action; they are weakly active (0.25% and 2.5%, respectively, as glibenclamide) in rabbits. Glibenclamide is excreted as metabolites in the bile and urine, approximately 50% by each route. In patients with renal insufficiency, depending on the degree of the renal excretion disorder, there is increased elimination of metabolites via the bile. This dual excretory pathway is qualitatively different from that of other sulphonylureas, which are excreted primarily in the urine.
慢性腎病的患者, 服用 glibenclamide 若發生低血糖可能會很嚴重, 持續超過 24 小時
Glibenclamide (glyburide) is metabolized in the liver and excreted by the kidneys equally and intestine. Some metabolites are active and can accumulate in CKD despite the fact that biliary removal partially counteracts the limited renal excretion.
Hypoglycemia may be serious and lasting more than 24 h in CKD.
第一第二期慢性腎病, eGFR 60-90 應減低劑量
eGFR < 60 不建議使用
The use of glibenclamide in subjects with moderate CKD (eGFR 60-90 mL/min) should be limited (reduced dose, frequent monitoring due to increased risk of hypoglycemia). The drug and is contraindicated in stage ≥ 3 CKD (eGFR < 60 mL/min)[17].
不同的磺醯尿素類, 低血糖的機率各有不同
Glimepiride 低血糖機率 2%-4%
Glibenclamide 低血糖機率 20-30%
Glibenclamide (glyburide) is associated with an incidence of hypoglycemia of up to 20–30%, compared to as low as 2% to 4% with glimepiride.
PIOGLITAZONE TZD類藥物 Glitis 泌特穩 -腎衰竭 15mg QD
PIOGLITAZONE
商品名 Glitis Tablets 30 mg
Thiazolidinedione TZD 類藥物
僅由肝臟代謝, 不會造成低血糖, 理論上腎衰竭病患不需調整劑量, 但 pioglitazone 會造成體液滯留, 貧血, 骨質疏鬆, 糖尿病及腎臟病患者, 可能也有貧血及骨頭疾病, 服用 pioglitazone 可能讓病情更複雜.
腎衰竭病患使用 pioglitazone 應小心, 通常每日劑量不要超過 15mg qd.
Pioglitazone has only and exclusively hepatic metabolism. It does not cause hypoglycemia and it can be given theoretically without dose adjustment at all stages of CKD. Pioglitazone is related with fluid retention, anemia and osteoporosis. These side effects complicate the existing problems with anemia and bone disease in subjects with diabetes and CKD[15,16].
The use of pioglitazone is generally limited in these patients and in decreased dose (usually 15 mg once daily).
仿單
警語:
1. TZD 類藥物 在特定病患族群, 會導致或加重充血性心衰竭
心臟衰竭症狀: 體重快速增加, 呼吸困難, 水腫
1. pioglitazone 不適合用於有心臟衰竭症狀的病患, 心臟衰竭第三第四期禁用
紐約心臟學會 NYHA class III or IV cardiac status
心衰竭依照美國紐約心臟協會(NYHA)分類可分為四級：
第一級 沒有身體活動上的限制，日常活動不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛的症狀。
第二級 身體活動受到輕度限制，於休息狀態下感到舒適，但從事日常活動（如爬樓梯、掃地）時，就會感覺呼吸困難、疲倦、胸悶、心悸或心絞痛的症狀。
第三級 身體活動明顯受到限制，休息時會緩解，但是從事輕微活動（如刷牙）時，就會出現疲倦、心悸、呼吸困難、胸悶或心絞痛的症狀。
第四級 無法舒適的執行任何活動，在休息狀態下就會出現呼吸困難、疲倦、胸悶或心絞痛的症狀。
piaglitazone 可降低胰島素阻抗, 改善肌肉及脂肪細胞對胰島素的敏感度, 抑制肝臟的糖質新生, 必須要有胰島素才能發揮作用.
不會刺激胰島素分泌
peroxisome proliferator-activated receptor-Gamma (PPARr) 的強力高選擇性作用劑
PPAR受器存在於數種對胰島素作用很重要的組織內, 例如脂肪組織, 骨骼肌, 肝臟, 缺乏胰島素時, pioglitazone 無法降低血糖
總 pioglitazone = Pioglitazone 加上活性代謝物
每天服用一次之後, pioglitazone及其活性代謝物的濃度可維持 24 小時, 7 天內到達穩定狀態
pioglitazone 的兩種活性代謝物 III 及 IV , 可能高於 pioglitazone 濃度, 在健康志願者與T2DM病患, pioglitazone 約佔總 pioglitazone 的 30%-50%, AUC 則佔 20-25%.
每天服用 15mg 及 30 mg, 血清最大濃度, AUC , 及血清最低濃度成比例增加, 但服用 60 mg QD 則增加數值稍低於成比例增加.
空腹服用 30分鐘內可測得 pioglitazone, 兩小時內到達 peak, 食物會將peak 延長為 3-4 小時, 但不會改變吸收程度.
排泄與排除: 15-30% 由尿液排除, 腎臟排除的量幾乎可以忽略, pioglitazone及代謝物. 主要是膽之糞便排除
pioglitazone 半衰期 3-7 小時
總 pioglitazone 半衰期 16-24 小時
CKD eGFR 30-60, 或 eGFR < 30, 血中半衰期與正常人相同, 所以腎衰竭不需調整劑量
肝功能損害患者, peak 會降低 45%. 但AUC 不變
不建議使用於臨床症狀明顯的活動性肝病患者, 或 GPT > 正常值 2.5 倍
商品名 Glitis Tablets 30 mg
Thiazolidinedione TZD 類藥物
僅由肝臟代謝, 不會造成低血糖, 理論上腎衰竭病患不需調整劑量, 但 pioglitazone 會造成體液滯留, 貧血, 骨質疏鬆, 糖尿病及腎臟病患者, 可能也有貧血及骨頭疾病, 服用 pioglitazone 可能讓病情更複雜.
腎衰竭病患使用 pioglitazone 應小心, 通常每日劑量不要超過 15mg qd.
Pioglitazone has only and exclusively hepatic metabolism. It does not cause hypoglycemia and it can be given theoretically without dose adjustment at all stages of CKD. Pioglitazone is related with fluid retention, anemia and osteoporosis. These side effects complicate the existing problems with anemia and bone disease in subjects with diabetes and CKD[15,16].
The use of pioglitazone is generally limited in these patients and in decreased dose (usually 15 mg once daily).
仿單
警語:
1. TZD 類藥物 在特定病患族群, 會導致或加重充血性心衰竭
心臟衰竭症狀: 體重快速增加, 呼吸困難, 水腫
1. pioglitazone 不適合用於有心臟衰竭症狀的病患, 心臟衰竭第三第四期禁用
紐約心臟學會 NYHA class III or IV cardiac status
心衰竭依照美國紐約心臟協會(NYHA)分類可分為四級：
第一級 沒有身體活動上的限制，日常活動不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛的症狀。
第二級 身體活動受到輕度限制，於休息狀態下感到舒適，但從事日常活動（如爬樓梯、掃地）時，就會感覺呼吸困難、疲倦、胸悶、心悸或心絞痛的症狀。
第三級 身體活動明顯受到限制，休息時會緩解，但是從事輕微活動（如刷牙）時，就會出現疲倦、心悸、呼吸困難、胸悶或心絞痛的症狀。
第四級 無法舒適的執行任何活動，在休息狀態下就會出現呼吸困難、疲倦、胸悶或心絞痛的症狀。
piaglitazone 可降低胰島素阻抗, 改善肌肉及脂肪細胞對胰島素的敏感度, 抑制肝臟的糖質新生, 必須要有胰島素才能發揮作用.
不會刺激胰島素分泌
peroxisome proliferator-activated receptor-Gamma (PPARr) 的強力高選擇性作用劑
PPAR受器存在於數種對胰島素作用很重要的組織內, 例如脂肪組織, 骨骼肌, 肝臟, 缺乏胰島素時, pioglitazone 無法降低血糖
總 pioglitazone = Pioglitazone 加上活性代謝物
每天服用一次之後, pioglitazone及其活性代謝物的濃度可維持 24 小時, 7 天內到達穩定狀態
pioglitazone 的兩種活性代謝物 III 及 IV , 可能高於 pioglitazone 濃度, 在健康志願者與T2DM病患, pioglitazone 約佔總 pioglitazone 的 30%-50%, AUC 則佔 20-25%.
每天服用 15mg 及 30 mg, 血清最大濃度, AUC , 及血清最低濃度成比例增加, 但服用 60 mg QD 則增加數值稍低於成比例增加.
空腹服用 30分鐘內可測得 pioglitazone, 兩小時內到達 peak, 食物會將peak 延長為 3-4 小時, 但不會改變吸收程度.
排泄與排除: 15-30% 由尿液排除, 腎臟排除的量幾乎可以忽略, pioglitazone及代謝物. 主要是膽之糞便排除
pioglitazone 半衰期 3-7 小時
總 pioglitazone 半衰期 16-24 小時
CKD eGFR 30-60, 或 eGFR < 30, 血中半衰期與正常人相同, 所以腎衰竭不需調整劑量
肝功能損害患者, peak 會降低 45%. 但AUC 不變
不建議使用於臨床症狀明顯的活動性肝病患者, 或 GPT > 正常值 2.5 倍
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