2018 糖尿病臨床照護指引(2020修訂版)

糖尿病診斷標準 2018 糖尿病臨床照護指引摘要(2020修訂版)

診斷
FBS 空腹血糖 ≥126 mg/dL
A1C ≥6.5%
高血糖症狀 (包括多尿、頻渴和體重減輕) 且隨機血漿葡萄糖 ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)

第一次就先檢驗 FBS 和 A1C
FBS > 126 或 A1C > 6.5 可診斷為DM

成人血糖控制目標
空腹血糖標準 80-130
餐後血糖的標準稍微放寬. 80-160

LDL 建議控制在 100 以下. 如果有CVD 則需更低  LDL< 70 mg/dL

降尿酸治療目標值~台灣痛風與高尿酸血症診療指引 2016

台灣痛風與高尿酸血症診療指引 2016



無症狀高尿酸, 每六個月追蹤一次

高尿酸血症: 不分男女之成年人空腹血尿酸值 >7.0 mg/dL

降尿酸藥物治療目標, 血尿酸值 6.0 以下

何時要考慮降尿酸
使用降尿酸藥物治療 CKD 病人高尿酸血症，可能有助於延緩 CKD 進展。
動物實驗發現, 高尿酸老鼠, 不降尿酸而吃ACEI, 可減少腎臟小動脈病變

如果尿酸上升是因為腎衰竭引起, 降低尿酸不一定能減緩腎衰竭, 不過有研究顯示, 降尿酸治療也許可以減緩腎衰竭速率.

根據 2005 年發表於 JASN 的一項納入 28,117 人的回溯性流行病學研究顯示，血中尿
酸值 >6.3mg/dL 者，經 12 年追蹤下來，發現較容易進展成 CKD。1592009 年另一個針對
838 名第 3-4 期 CKD 病人、平均追蹤約 10 年的研究發現，若將這些病人依血中尿酸值分
成三個族群，尿酸最高組較最低組增加了死亡風險，而且有增加心血管疾病死亡率傾向，
但是並沒有提高需透析或腎移植機率。作者認為，在這個研究中，CKD 病人腎臟本身已有
一些結構性損害，這時候不易顯現高尿酸血症對腎功能惡化的影響；160 而另一個隨機性研
究發現，若使用 allopurinol 將血中尿酸值從 9.75 mg/dL 降至 5.88 mg/dL，將可延緩 CKD
進展至末期腎病約一年。而最近在 2009 及 2010 年資料亦顯示，降低血中尿酸濃度有助於
保護腎臟功能，對 CKD 病人也有較好的預後；而使用 allopurinol 來降低尿酸濃度，也可減
緩腎功能的惡化。161,162 另外，高尿酸血症與高血壓及心血管疾病有相當顯著關係，而高血
壓及心血管疾病本身即為 CKD 之危險因子，因此，到底是高尿酸血症造成了高血壓及心血
管疾病，進而影響腎臟而形成 CKD，抑或高尿酸血症本身就可以造成 CKD，始終是爭論不
休的議題。

由動物實驗觀察，高尿酸血症可以引發蛋白尿、腎臟小動脈異常、腎絲球肥大、腎小 管萎縮及間質纖維化，最後造成腎絲球硬化。

高尿酸血症的大鼠用利尿劑將血壓降至與對照組血壓相同，仍會出現腎臟小動脈中層增生；如果用血管收縮素轉化抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi）降血壓，就不會出現上述狀況；所以，尿酸本身可能可不經由血壓，直接透過影響腎素 - 血管收縮素系統（renin-angiotensin system）導致腎臟小動脈病變

高尿酸血症病患僅 10% 會發生痛風性關節炎, 90% 患者終身不會痛風發作
無症狀的高尿酸血症患者，建議宜每 6 個月追蹤檢驗一次血尿酸值。

高尿酸血症或痛風
2013 年嘉義長庚醫院收錄 993 名無 CKD、無微蛋白尿病人發現，追蹤四年後，
新發生微蛋白尿的危險因子包括高尿酸血症：尿酸值每升高 1 mg/dL，則發生微蛋白
尿 OR 為 1.42（95% CI 為 1.27-1.59）。

體內尿酸 1/3 來自飲食. 2/3 來自體內自己產生

痛風發生率與血尿酸值有關
男性血尿酸值 <7.0 mg/dL 時，痛風關節炎每年發生率僅為 0.1%
男性血尿酸值 7.0-8.9 mg/dL, 痛風關節炎每年發生率為 0.5%
男性血尿酸值 ≥9.0 mg/dL，痛風關節炎每年發生率 4.9%

痛風臨床病程分四個階段：
一、無症狀高尿酸血症 (asymptomatichyperuricemia)
二、急性痛風關節炎 (acute gouty arthritis)
三、不發作間歇期 (interval gout)
-- 約 4% 的患者終生不再發作
-- 約 61% 在一年內復發
-- 約 88% 在兩年內復發
-- 有些人甚至十幾年後再復發

四、慢性痛風石關節炎 (chronic tophaceous gout)

痛風的診斷

抽血檢驗血尿酸值不準確.
30% 發生急性痛風關節炎之病患，關節炎發作時血尿酸值處於 <7.0 mg/dL正常範圍
只要繼續抽血追蹤，血尿酸值都會 >8.0 mg/dL
高尿酸血症患者亦有相當比率在長期追蹤中都未發生痛風發作
即使血中尿酸值 >10 mg/dL，仍有 ≥10% 的病患之關節腫痛並非是痛風

影像學檢查, 評估關節處是否具有尿酸結晶沉積

-- 關節高解析度超音波觀察到 “double-contour sign” 的現象，

-- 雙能電腦斷層 (dual-energy computed tomography, DECT) 觀察到尿酸出現在關節部位

急性痛風發作

- 給予 colchicine + NSAID

- 不要給予降尿酸藥物

不痛的痛風間歇期和慢性期，使用降尿酸藥物，使血尿酸值持續維持在 <6.0 mg/dL

可以讓痛風較不易再發作，痛風石也應可逐漸消失

秋水仙素 colchicine 劑量

0.5 mg BID + NSAID

有發作預感時，在前 3 個小時每小時給 0.5 mg，總共 3 到 6 粒為止。

秋水仙素 0.5mg 2# stat. 隔一小時後 1# stat ，之後 1# BID, 最多 1# TID直到症狀緩解。

急性痛風發作時，秋水仙素不宜作為單一藥物使用

除非病人有急性發作預感時，才可單一使用

使用降尿酸藥物初期可能會導致痛風發作. 可使用 colchicine 1# QD~BID (腎功能不良及老人需減量). 連續使用 3-6 個月

類固醇

prednisolone 20-30 mg qd 分次使用

不宜超過 7 天

痛風石 tophi 治療

痛風石導致關節破壞變形、嚴重疼痛、關節活動受限、感染或有感染之虞、壓迫到神經，才需考慮藉由手術清除痛風石

否則建議以內科治療為主

降尿酸藥物主要分成黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑 (xanthine oxidase inhibitor, XOI) 及促進尿酸排泄的藥物(uricosuric agent) 兩大類

1. XOI 含 allopurinol 及 febuxostat 

Uricosuric agent 包含 benzbromarone 及 sulfinpyrazone

歐美以 XOI (allopurinol, febuxostat) 為優先治療選擇

台灣因 allopurinol 引起嚴重藥物過敏問題，宜根據患者之肝腎功能及其他背景疾病因素決定最適當之用藥選擇。

2. 促尿酸排泄藥物 (benzbromarone, sulfinpyrazone) 

對尿酸之製造無影響，而僅是增加其排除

會增加尿路結石及尿酸腎病變機率

因此不適用於下列病患：

(1) 製造過多引起的高尿酸血症

(2) 腎功能降低時，此類藥物會失去效用，尤其是 sulfinpyrazone 在肌酸酐廓清率 (creatinine clearance, CCr) <30 mL/min 時無效，宜避免使用

(3) 有尿酸成分尿路結石者為禁忌，因易增加尿路結石及尿酸腎病變危險。

促尿酸排泄藥物通常要從小劑量開始，且喝水要充足，以預防尿路尿酸結石的副作用。

台灣痛風與高尿酸血症診療指引 2016 痛風的診斷

痛風診斷. 關節液鏡檢看到尿酸結晶最準, 但敏感性低
台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引
台灣痛風與高尿酸血症診療指引 2016
至少發生一次關節或黏液囊的腫脹, 疼痛, 或觸痛
鏡檢出現尿酸結晶或出現痛風石
如果無法檢測尿酸結晶, 才藉由臨床症狀, 實驗室檢查, 影像學檢查等分數診斷

黃嘌呤氧化酶抑制劑 Febuxostat 降尿酸藥物與 CKD 慢性腎病

尿酸是普林(purine)代謝的最終產物, 代謝過程中最後由黃嘌呤氧化酶Xanthine oxidase將hypoxanthine 代謝為 xanthine ， 再經過ㄧ次 Xanthine oxidase 的作用代謝成尿酸。
因此，抑制 Xanthine oxidase就可以減少尿酸生成，此類藥有 Allopurinol 和
Febuxostat

febuxostat 降尿酸效果優於 allopurinol

高尿酸血症病患條件定義血中尿酸值 ≧8 mg/ dL

適應症
- 高尿酸合併痛風
- 無症狀高尿酸血症不建議使用

副作用: 會增加急性痛風發作頻率.
禁忌: 不可以與 theophylline 並用, 會增加 theophylline 血中濃度

肝功能異常機率 (需停藥)機率與劑量無關, 需定期檢測肝功能
febuxostat 40 mg= 1.8%
febuxostat 80 mg= 1.2%
allopurinol =  0.9%

建議劑量 40 mg/day 開始, 初期六個月合併 colchicine + NSAID 使用.
兩周後抽血驗尿酸值
尿酸 > 6 則將劑量增至80 mg  QD

輕至中度腎功能不全病人（Ccr 30-89 ml/min）不需調整劑量

可使用於 allopurinol 效果不佳或無法耐受 allopurinol 的病人
但使用allopurinol發生過敏症候群患者, 使用 febuxostat 的安全性資料很有限

 Ccr< 30 ml/min 病人的使用經驗非常不足
小型探索性研究（exploratory study），能有效降低尿酸且僅產生輕微肝指數上升的副作用
（transaminase levels）
transaminase= ALT + AST
alanine aminotransferase (ALT)
aspartate aminotransferase (AST)

黃嘌呤氧化酶抑制劑 Allopurinol 降尿酸藥物與CKD 慢性腎病

尿酸是普林(purine)代謝的最終產物, 代謝過程中最後由黃嘌呤氧化酶Xanthine oxidase將hypoxanthine 代謝為 xanthine ， 再經過ㄧ次 Xanthine oxidase 的作用代謝成尿酸。
因此，抑制 Xanthine oxidase就可以減少尿酸生成，此類藥有 Allopurinol 和
Febuxostat

febuxostat 降尿酸效果優於 allopurinol

高尿酸血症病患條件定義血中尿酸值 ≧8 mg/ dL

肝功能異常機率 (需停藥)
febuxostat 40 mg= 1.8%
febuxostat 80 mg= 1.2%
allopurinol =  0.9%

Allopurinol 嘌呤氧化酶抑制劑
1. 初次使用需先檢測 HLA-B*5801 基因, 如果有此基因不建議使用
- HLA-B5801基因與史帝文生氏 - 強生症候群/毒性表皮溶解症有相關
2. 依照 CCR 調整劑量並無法降低過敏症候群發生率, 反而尿酸無法降至 6 以下
3. 高劑量 (>300mg/d)與嚴重皮膚不良反應無關
4. 服用一個月起始劑量穩定後, 慢慢提升劑量, 不會增加腎毒性
5. 起始劑量與過敏症候群發生率相關, 維持劑量則無關--> 建議起始劑量不要太高
6. 初次使用 allopurinol 前. 不管腎功能好壞, 都建議檢測 HLA-B5801 基因
7. 起始劑量
美國/歐洲 不要超過 100mg qd
CKD第四期 50 mg qd
根據血中尿酸值, 每 2-5 周緩慢增加劑量
CKD 病患也可以逐漸增加至 300 mg/d 劑量

降膽固醇(血脂藥)健保給付規定

依據健保給付的規定，使用降血脂藥物的病人，第1年應每3-6個月抽血檢查1次，第2年以後應至少每6-12個月抽血檢查1次。

參考資料 家庭醫學與基層醫療 第三十二卷 第三期 降血脂藥物的選擇
台灣最常使用的降血脂藥物以 Statins 和 Fibric acid derivatives 為主

使用statin的風險
- 有些statin 會增加新診斷的DM
- 肝毒性, 肌肉毒性
- 但嚴重副作用很罕見(橫紋肌溶解, 死亡)

使用statin 的好處
- 不管有無DM 皆可預防心血管疾病

口服降LDL首選藥物以statins為主
降TG及提升HDL則以Fibric acid類以及Niacin為主

降血脂藥物種類
一、 Statins：Pravastatin, Lovastatin,Fluvastatin, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin。
二、 Fibric acid derivatives：Fenofibrate,Gemfibrozil。
三、 Nicotinic acid (niacin)
四、 Bile acidsequestrants：Cholestyramine, Colestipol, Colesevelam。
五、 Cholesterol absorption inhibitors:Ezetimibe
六、 Neomycin, probuco, Omega-3(EPA, DHA)。
七、PCSK9 inhibitors: Alirocumab, Evolocumab。

降LDL, 能下降45%以上的只有三種, 但降血脂能力越強, 造成肌肉病變機率越高
Atorvastatin
Simvastatin
Rosuvastatin

預防 MACE 心血管事件
Pravastatin (可降低DM機率)
Lovastatin,
Atorvastatin
Rosuvastatin (會增加DM機率)

以 pravastatin 為基準比較其他藥物對於罹患DM的機率.
Atorvastatin會增加22%的相對風險
Rosuvastatin會增加18%的相對風險
Simvastatin 會增加10%的相對風險
Fluvastatin（相對下降5%）
Lovastatin（相對下降1%）

不需要將 statin/fibrate 並用. 也不需要將 statin/niacin 並用. 效益不大
 statins/fibrate 並用與單純使用statin 相比, 無法降低心血管疾病發生率
statins與niacin併用與statins 單獨使用相比
可以改善HDL以及 TG
對於心血管疾病和改善LDL沒有明顯差別

個別statin對於預防心血管事件的效益

DM病患如果TG高.
TG 200-400 先不要吃藥物
嚴格控制血糖，及飲食控制、減重、運動、減少酒精使用。
嚴格控制血糖對降TG非常有效，應先積極嘗試
單獨使用胰島素或併用胰島素增敏劑控制血糖對降TG也有效
如果效果不彰，才考慮使用降血脂藥物治療。

TG > 400, 還要看 LDL 是否高. 可考慮降血脂以減低急性胰臟炎風險
TG及LDL均高可使用 statin.
Statin 可同時降低LDL 和 TG
Fibric acid 藥物也可以使用
- 單獨使用Fenofibrate，可同時降TG跟LDL
- 不可單獨使用Gemfibrozil
LDL不高且TG>400 mg/dL
可使用降TG類藥物（如Fibrate）較有效, 建議使用Gemfibrozil

TG嚴重升高( >500-1000)：可選 Gemibibrozil 
美國糖尿病學會定義標準>1,000 mg/dL
美國NCEP-ATP-III及我國衛生署定義標準>500 mg/dL
有急性胰臟炎的風險，立即給予 Fibrate類藥物, Gemfibrozil為首選
同時施以嚴格之非藥物治療，包括低脂飲食（佔總熱量10%）、減重、及加強運動。

Renal replacement therapy 腎臟替代療法

國健署 慢性腎臟病健康管理手冊
2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引
慢性腎病篩檢及追蹤頻率

末期腎臟替代療法有腎臟移植、腹膜透析、血液透析三種選擇， 每種治療方式都各有優缺點。

HD 與 PD 優缺點比較

低生物價蛋白質會增加尿毒素

參考資料 國健署 慢性腎臟病健康管理手冊 2018-01-12
少吃會增加尿毒素的低生物價蛋白質
除了糖與油，幾乎所有的食物都含有蛋白質，但是蛋白質有好壞。

所謂好的蛋白質是指：含有身體需要的必須成份胺基酸，在體內利用率佳、產生尿毒素少的蛋白質，在學術上稱為高生物價的蛋白質。

蛋與豬、雞、鴨、魚、牛等肉類及豆腐、豆乾、豆包等黃豆製成的食品，就是含有高品質蛋白質（高生物價蛋白質）的食物。

但是麵筋、麵腸、麵輪、烤麩等麵筋製成的食品，雖然也是高蛋白質食物，不過所含的蛋白質品質並不好，屬於低生物價的蛋白質，會產生較多的尿毒素，慢性腎臟病患者最好不要食用。

此外，腰果、松子、杏仁、夏威夷果、花生、 瓜子等堅果類與芝麻、綠豆、紅豆、蓮子、薏仁、皇帝豆、蠶豆、 碗豆等也含有多量的低生物價蛋白質且磷的含量高，都會增 加腎臟負擔，也要少吃。

二代戒菸治療服務 戒菸藥品項目與補助額度表

戒菸藥物, 可分為尼古丁與非尼古丁. 

衛生福利部國民健康署「醫事機構戒菸服務補助計畫」得申報補助之戒菸藥品項目與補助額度表
108-04-01 生效

二代戒菸治療服務 就診序次 症狀 副作用 吸菸情形

戒菸治療個案紀錄表 

衛生福利部國民健康署「醫事機構戒菸服務補助計畫」 戒菸治療個案紀錄表
總共有八個就診序次欄位可填寫
需載名 副作用或戒斷症狀
目前吸菸狀況

副作用或戒斷症狀
A 焦慮
B 躁動不安
C 注意力不集中
D 心跳變慢
E 食慾增加
F 睡眠障礙
G 頭暈頭痛
H 疲倦
I 噁心
J  嘔吐
K 腸胃不適
L 皮膚發癢
M 皮膚紅疹
N 其他

二代戒菸治療服務 初診資料

初診資料
吸菸狀況
尼古丁成癮度
設定戒菸日期
處方品名. 總量, 週數
接受戒菸治療權利義務
1. 每年兩次療程
2. 每次療程限 8 周, 且需在90天內完成
3. 已經在一家醫療院所接受戒菸服務, 一旦去第二家使用戒菸服務, 則視為第二次療程啟動. 第一次療程不論進行幾周, 都需終止, 視為放棄

二代戒菸治療服務 101年3月1日生效

二代戒菸治療教育課程基本教材-第二版
2016-05 出版

戒菸服務對象
1. 18歲以上
2. 具健保身分
3. 尼古丁成癮 4 分以上 新版 Fagerstrom量表

初診資料
經說明之後需簽名

衛生福利部國民健康署「醫事機構戒菸服務補助計畫」

戒菸治療個案紀錄表
有8個就診序次欄位, 需填寫  症狀 副作用 吸菸情形


藥物
1. 每次最大可開立四周藥物

輔導追蹤
1. 收案日起, 第三個月, 第六個月追蹤
2. 至醫療院所戒菸服務系統 VPN登錄填報, 每次補助 50 元


收案數量: 衛生所一年 180 診次

戒菸藥品補助額度 108-04-01 生效

戒菸 尼古丁戒斷症狀

通常 24 小時內發生, 數天後達到peak.

兩三周內會慢慢減輕

大約80%以上的吸菸者, 在停止吸菸後會出現戒斷症狀

戒菸 1 尼古丁成癮評分

 尼古丁成癮程度測試表 (新式Fragerstroem量表)
1. 起床後多久抽第一支菸？
5分鐘內 (3)   5-30分鐘 (2)   31-60分鐘 (1)   60分鐘後 (0)
2. 在禁菸區不能吸菸會讓你難忍受嗎？
是 (1) 否 (0)
3. 那根菸是你最難放棄的？
早上第一支菸 (1) 其他 (0)
4. 你一天最多抽幾支菸？
31支以上 (3)   21~30支 (2)   11~20支 (1)   10支或更少 (0)
5. 起床後幾小時內是你一天中抽最多支菸的時候嗎？
是 (1) 否 (0)
6. 當你嚴重生病幾，乎整天臥床時還吸菸嗎？
是 (1) 否 (0)


3. 尼古丁成癮程度測試表評分
尼古丁成癮程度
<4  成癮度不高，下定決心戒菸必能成功。
4-6  成癮度偏高，需要加油努力戒除菸癮。
7-10  尼古丁成癮度非常高，需要專業人員來協助你戒菸。

使用 HUMIRA注射劑的患者應定期施打流感疫苗

類風濕關節炎 RA 患者使用的注射藥物 HUMIRA 40MG SOLUTION FOR INJECTION 主成分: adalimumab

Adalimumab (Humira) 腫瘤患死因子阻斷劑 TNF blocker. 腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor; TNF) 是人體免疫系統製造的一種蛋白，當體內製造過多時會有關節受損及其他免疫疾病。〝艾伯維〞復邁針筒裝注射劑是一種阻斷腫瘤壞死因子的處方藥，藉由影響您的免疫系統，達到治療疾病的目的，但同時也會降低您抵抗感染的能力，非經醫師處方不得使用。

衛生署核准〝艾伯維〞復邁針筒裝注射劑之適應症

類風濕性關節炎, 乾癬性關節炎, 僵直性脊椎炎, 克隆氏症, 乾癬, 幼年型自發性多關節炎, 潰瘍性結腸炎, 腸道貝西氏症, 化膿性汗腺炎, 小兒克隆氏症

在553位類風濕關節炎患者, 使用一次以上的 adalimumab, 追蹤十年, 評估七支疫苗的效果

180位病患(32.5%)根據觀察者自由裁量接受疫苗注射, 施打第一次疫苗時的平均患病時間 14年, 其中 171位, 接受至少一次流感疫苗, 總共施打 351次疫苗, 流感相關的不良反應約 5% (8位/171位), 沒有打疫苗的病患不良反應為 14% (55位/382位)

Adalimumab long-term safety: infections, vaccination response and pregnancy outcomes in patients with rheumatoid arthritis

Influenza vaccination
In a post hoc analysis,7 vaccine use was evaluated in 553 patients with RA receiving ≥1 dose of adalimumab for up to 10 years (mean 5.6 years). One hundred and eighty patients (32.5%) received vaccinations at the discretion of the investigators (average disease duration, 14 years at first vaccination). Of these, 171 (30.9%) received at least one influenza vaccination, with a total of 351 influenza vaccinations administered. Influenza-related AEs occurred in 5% (8/171) of vaccinated patients compared with 14% (55/382) of patients not vaccinated during the study (see online supplementary figure S2).

adverse events (AEs)不良反應
Serious AE (SAE) was defined as fatal or immediately life-threatening; required hospitalisation or prolonged hospitalisation; resulted in persistent or significant disability/incapacity, congenital anomaly or required medical or surgical intervention to prevent a serious outcome.

美國疾病管制中心下屬的免疫接種實踐諮詢委員會建議, 類風濕關節炎患者即使在持續接受抗TNF治療期間, 也應該例行性接種非活菌疫苗, 接受疫苗注射的病患, 在追蹤的 5.6 年期間, 相較於未接受疫苗的患者, 明顯會降低流感相關的不良反應
Routine vaccination of patients with RA with non-live agents, even in the setting of ongoing anti-TNF treatment, is recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices.1 However, awareness of this appears to be low, since a minority of patients with RA starting adalimumab in our studies received influenza vaccination. Patients that received this vaccine clearly presented with fewer influenza-related AEs over an average of 5.6 years of follow-up, compared with patients not receiving the vaccine.

下面是medscape

接受TNF-α阻斷劑治療的患者, 並不會降低流感疫苗的抗體生成反應, 在一項針對類風濕關節炎患者的研究, 111名患者接受流感疫苗注射後的保護力(血清抗體濃度), 接受 adalimumab 治療組為 94.5%, 安慰劑組為 98%, 其它針對使用TNF-α阻斷劑或其他非生物性製劑的病患, 施打流感疫苗反應研究也得到相似結果. 至於施打流感疫苗的時間間隔, Elkayam 等人研究發現, 同時施打 infliximab 與流感疫苗, 相較於使用infliximab 三周後再施打疫苗, 同時施打的免疫反應較高.
Patients Receiving TNF-α Blockers
An increasing amount of clinical studies have assessed the immunogenicity of the influenza vaccine in patients receiving biological agents. Overall, it appears that therapy with TNF-α blockers does not reduce the antibody response to the influenza vaccine when used in monotherapy. In a study assessing the immunogenicity of influenza vaccination in 111 patients with rheumatoid arthritis, seroprotection rates after influenza vaccination were similar irrespective if the patient had received adalimumab or not (94.5% in the adalimumab group and 98% in the placebo group).[60] Other studies have also reported similar antibody responses after influenza vaccination in patients receiving TNF-α blockers compared with other nonbiologic drugs.[61,62] The timing of vaccination in relation to administration of infliximab was assessed by Elkayam et al..[62] A trend toward a higher immune response was observed in patients that were vaccinated simultaneously to infliximab therapy than in patients who were vaccinated 3 weeks after infliximab therapy.