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2023年5月4日 星期四

野外與登山醫學--- 201709181732冰敷對於蛇咬傷的影響

2023-04-01 14:34
剛剛查詢蛇咬傷的加壓固定/使用彈性繃帶固定. 看到了這篇(台灣毒蛇咬傷預防及處置-家庭醫學科鄭可醫師), 我幾年前幫住院醫師上課的時候有看過這篇. 也引用了一些內容放在上課簡報. 今天再次看到. 我搜尋了一下自己這本筆記的文章. 在標題的部分沒有特別提到. 所以發了一篇新文章. 以後搜尋比較容易

順便將我的筆記裡另外幾篇蛇咬傷的相關文章做成目錄

2023-04-01 目錄-蛇咬傷-毒蛇咬傷-預防-治療及處置

2021-05-15 蛇咬傷無症狀患者需觀察多久 

2017-11-13 蛇咬傷到底要不要使用彈性繃帶或止血帶 

2017-09-18 疾管署-毒蛇咬傷-五要五不(這篇剛剛加入2023-03-28 疾管署新聞稿) 

2017-09-18 冰敷對於蛇咬傷的影響 

2016-06-25 蛇咬傷 到院前處置 

2015-12-24 蛇咬傷沒有出現毒性症狀處置 

2015-12-24 治療蛇咬傷應避免的行為 

2015-12-24 蛇咬傷使用加壓固定的條件 

2015-12-24 蛇咬傷考慮停用 ASPIRIN 和 抗凝血劑 

2012-07-18 毒蛇咬傷時的血清注射方法 



2017-09-18 圖片是毒物科毛醫師編輯的

下面是毛醫師的建議

間歇性冰敷在蛇咬傷處來控制疼痛是通常的作法,就像是腳踝扭傷的處理一樣,不太會造成傷害。但是過度積極的冰療法,例如肢體泡入冰水、冷凍治療是禁忌。

an ice pack placed intermittently on the bite for pain control in a fashion similar to an ankle sprain is unlikely to cause harm; however more aggressive ice therapy (eg. cryotherapy, ice water immersion to inactivate the venom) is contraindicated.

下面是急診教科書的建議

冰敷無法減緩毒液散播,但被咬傷部位如果疼痛,可以適當的使用毛巾包冰塊冰敷止痛,皮膚不要直接接觸冰塊, 不要泡冰水危險,也不要將肢體包在冰塊裡,會加重組織傷害

 The use of ice is not helpful in slowing the spread of venom,  but an ice bag wrapped in a towel and applied to the bite area helps relieve pain. Ice water immersion and packing of the extremity in ice are dangerous and only contribute to tissue destruction. 

野外與登山醫學---2023-10-16 更新--治療高海拔疾病藥物劑量200812010538

2023-10-16 更新. 將2024 WMS 更新指引的圖片放上來
中文表格是剛做的. 下方附上原文
另外. 兒童的定義是沒滿17歲的(滿16歲之後仍是兒童)
2024年美國CDC黃皮書更新版本(筆記在這). 建議如果體重超過 100 公斤, 可考慮將丹木斯Acetazolamide 的預防性劑量加倍 (每次250mg, 每天兩次)






AMS, acute mountain sickness; HACE, high altitude cerebral edema; IM, intramuscular; HAH, high altitude headache; HAPE, high altitude pulmonary edema; ER, extended release.
a For individuals ascending to and remaining at a given elevation, after arrival at the target elevation, the medication should be continued for 2 d in individuals adhering to the recommended ascent rate and 2 to 4 d in individuals ascending faster than recommended rates. Individuals who ascend to a target elevation and immediately descend can stop the medication once descent is initiated.
b This dose applies to low-moderate risk ascent profiles. For high-risk ascent profiles, consider 250 mg twice a day. The appropriate dose for ascent above 5000 m is not clear.
c Acetazolamide can also be used at this dose as an adjunct to dexamethasone in HACE treatment, but dexamethasone remains the primary treatment for HACE.
d For individuals who require HAPE prophylaxis and ascend to and remain at a given elevation, the medication should be continued for 4 d after arrival at the target elevation when adhering to the recommended ascent rate and 4 to 7 d when ascending faster than recommended rates. Individuals who ascend to a target elevation and immediately descend can stop the medication once descent is initiated.



2023-09-11 丹木斯劑量( acetazolamide 丹木斯一顆 250mg)
資料來源 2024-CDC-Yellow Book-High Elevation Travel & Altitude Illness
預防AMS
成人 每次半顆. 一天兩次(間隔 8-12小時). 一天總量一顆
兒童 每次每公斤 2.5mg. 體重50公斤以上. 則比照成人.

治療AMS. 兒童治療性劑量與預防性劑量相同
成人. 每次一顆. 一天兩次(間隔 8-12小時), 一天總量兩顆.
兒童 每次每公斤 2.5mg. 體重50公斤以上. 每次都是吃半顆, 每次最大劑量 125mg. 一天最大總劑量是一顆(但2024WMS更新指引已經將兒童劑量改為每次最大劑量 250mg)



2017-04-11 編輯 小兒 acetazolamide 劑量.
根據 2016 美國黃皮書
20 公斤. 每次吃 1/5 顆. 每 12 小時吃一次
40 公斤. 每次吃 2/5 顆. 每 12 小時吃一次
Pediatrics: 2.5 mg/kg every 12 hour


2015-01-22 更新
rosen 8th edition page 1933 (rosen 高海拔疾病在 144 章, page 1928, 如果看 PDF 檔案在 2181 頁)
dexamethasone 8mg po stat then 4mg po q6h, 治療嚴重高山病或高海拔腦水腫, 第一次使用 8mg 口服, 之後每六小時吃 4mg.
類固醇通常是給無法吃 acetazolamide 或 嚴重 AMS 病患使用, 尤其是可以輔助於下降撤退
服用類固醇預防高山病AMS的人, 如果停用可能導致高山病AMS突然發作. 雖然可以當成預防性用藥, 但多數情況並不建議, 可以用在軍隊或搜救人員需要快速上升至高海拔使用. 預防性使用. 在海拔 2500 公尺以上開始服用即可, 吃完的效果很快出現(有些研究寫 30 分鐘, 有些寫 RAPID).

Pharmacokinetics
Absorption: Readily absorbed from GI tract. Onset: Rapid onset. Peak: 1–2 h PO; 8 h IM. Duration: 2.75 d PO; 6 d IM; 1–3 wk intralesional, intraarticular. Distribution: Crosses placenta; distributed into breast milk. Elimination: Hypothalamus-pituitary axis suppression: 36–54 h. Half-Life: 3–4.5 h.

另一篇參考資料寫. dexamethasone 作用時間. 口服 1-2 小時開始作用, 靜脈注射和肌肉注射約 1 小時. 如果是 methylprednisolone,. 靜脈注射作用時間約 4-6 小時. 所以dexamethasone 算是作用快速的了. 過去也有研究使用 prednisolone. 而 prednisolone 相較於 dexamethasone 作用時間更短,. 效果也不錯, 但研究的文章比較少.
http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/drugs/d017.html

http://www.robholland.com/Nursing/Drug_Guide/data/monographframes/D022.html

HAPE 高海拔肺水腫發生率 0.01-15% (在同樣海拔上升速率, 比 HACE 高). 通常在到達高海拔之後 2-4 天發作.
HACE 高海拔腦水腫 發生率 1-2%. 通常會合併嚴重AMS 或 HAPE.
AMS:高山病
HACE 高海拔腦水腫
HAPE 高海拔肺水腫 (等於HAPO).

Acetazolamide=diamox丹木斯(已停產),可預防及治療高山病,可加速高度適應
乙醯胺基硫唑嘧錠
預防AMS:每次 125-250 mg 一天兩次,上升前一天開始吃,上山後持續再吃兩三天,直到感覺適應為止,停藥後並不會誘發高山病,磺胺類藥物過敏患者禁用。
治療AMS:每次 250mg,一天兩次,直到症狀改善

Dexamethasone,沒有加速高度適應的效果, 可預防HAPE(但是相關研究有限). 無證據可治療HAPE
預防AMS:每次 2 mg,六小時一次;或每次 4 mg ,十二小時一次。
治療AMS和HACE:每次4 mg,每 6 hourly一次,可口服/肌肉注射/靜脈注射
無法加速高度適應. 突然停藥之後可能出現反彈現象(突然出現高山病症狀, 或高山病症狀惡化)
Nifedipine 鈣離子阻斷劑,可預防 HAPE. 對AMS或HACE無效,如果有氧氣設備則不太需要 (缺乏氧氣或無法立即下降才考慮)
預防 HAPE:每次長效型20-30 mg (extended release formulation),口服,十二小時一次,
治療 HAPE:先給短效型10 mg口服,然後長效型20-30 mg (extended release formulations)口服,12小時一次
小兒劑量:每次每公斤0.25-0.5mg,一天三次到四次

Tadalafil (Cialis) 犀利士,可擴張動脈 . 預防HAPE的研究資料有限
治療使用:每次10mg,每天兩次(目前市面上有2.5mg,5mg,10mg,20mg等劑型)
副作用有暈眩、面潮紅、鼻塞、背痛、肌肉痛
無法預防 AMS 高山病. 可以預防高海拔肺水腫


SILDENAFIL(VIAGRA=威而鋼),可擴張血管,降低肺動脈壓力 . 治療HAPE的研究資料有限.
2014 WMS 不建議用於治療 HAPE. 僅建議用於預防HAPE
劑量:Hackett建議每次50mg,8小時一次(高偉峰醫師說一天一次,每次50mg)
美國FDA對於肺動脈高壓患者建議的劑量是:每次20mg,一天三次
無法預防 AMS 急性高山病. 可以預防高海拔肺水腫.

原文在此(http://www.mcall.com/la-tr-healthy12dec12,0,2253179.column)
For mountain climbers, a typical dose of sildenafil is 50 milligrams every eight hours, Hackett says. To treat erectile dysfunction, the usual dose is 50 milligrams before sex, he says.
Dr. Peter Hackett, a founding member of the Wilderness Medical Society, a Colorado-based association focused on health in remote environments. "People should not just be running out and buying this stuff because they are going" to high altitudes. (Ddirector of emergency services at the Telluride Medical Center in Colorado)
furosemide 利尿劑:不建議使用此藥來治療HAPE。無效
美國CDC Yellow Book參考資料:
HAPE永遠與肺動脈壓力上升有關,可以選擇性降低肺動脈壓力的藥物已顯示對預防及治療HAPE有效果,Nifedipine 已證實對容易出現HAPE的病患有預防及治療的效果,成人劑量每次 10-20mg,八小時一次。Sildenafil citrate (Viagra)可選擇性降低肺動脈壓力,對於全身動脈壓的影響較小,可預防HAPE。
威而鋼 Sildenafil 不建議用於 HAPE 單一藥物治療, 因無法證實療效. 所以 2016 美國黃皮書寫的作用是 預防HAPE








參考資料:MedScape Altitude Illness - Pulmonary Syndromes










野外與登山醫學---台灣常見毒蛇咬傷診斷與治療手冊-台中榮總毒物科製作


2021-05-11 台中榮總毒物科- 台灣常見毒蛇咬傷診斷與治療手冊(2021-05-11)
(毛彥喬主任同意可公開分享)

僅列出目錄. 需要看完整內容請點上面連結. 
一、蛇傷定義 ...............................................................................2
二、臺灣之六大毒蛇....................................................................2
三、到院前處置重點....................................................................3
四、臺灣產製四種抗蛇毒血清(均為 F(ab’)2凍乾粉末).............4
五、診斷重點 ...............................................................................5
六、觀察重點 ...............................................................................6
七、治療重點 ...............................................................................8

LTBI 潛伏型結核(菌)感染

疾管署--接觸者檢查及潛伏結核感染評估與治療
名詞解釋
LTBI 潛伏型結核感染
核菌素皮膚測驗(TST), 適合未滿兩歲個案
丙型干擾素釋放試驗 (IGRA) : 適合兩歲以上個案
結核病接觸者檢查項目包含「胸部X光檢查」及「潛伏結核感染檢驗」

目前有 2 種診斷工具用來診斷LTBI,分別為結核菌素皮膚測驗(TST)及丙型干擾素釋放試驗(IGRA)。

兩歲以下個案. 可做結核菌素皮膚測驗(TST)
註記: TST是以 0.1 ㏄(非常微量)的結核菌素注入皮膚,經過 48-72 小時內查看有無特異之免疫反應現象,以診斷是否有結核菌感染。

丙型干擾素釋放試驗 (IGRA) 是一種用來診斷是否感染結核菌的抽血檢查,偵測血液中 T 細胞對結核菌抗原的免疫反應,適合用於曾接種卡介苗的接觸者或免疫不全的病人。目前針對2歲(含)以上的接觸者提供丙型干擾素釋放試驗做為潛伏結核感染檢驗工具。

IGRA 陽性代表曾被結核菌感染. 但沒有臨床症狀. 也不會傳染給其他人

終其一生約有5-10%機會發病(出現症狀), 兒童接觸者發病機率比成人接觸者高

結核病診治指引第十章 潛伏結核感染(LTBI)診斷與治療
10.1 介紹
世界衛生組織針對潛伏結核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的診斷
與治療,分別於 2015、2018 及 2020 年公布最新指引。全球人口約四分之一具潛伏
結核感染(LTBI),但過去因為中低收入國家仍然有非常多結核病人未接受治療,世界
衛生組織建議對結核病人未滿 5 歲的接觸者以及愛滋感染者進行 LTBI 治療,於 2015
年開始建議結核病發生率每 10 萬人口 100 例以下的高收入及中高收入國家(臺灣就
是其一),針對優先族群(容易從感染進展到發病)也提供 LTBI 的診斷與治療;2018 年
進一步建議結核病高發生國家,指標個案為細菌學確認的肺結核病人之非愛滋感染
的全年齡家戶接觸者,在排除活動性結核病之後,應該進行接觸者 LTBI 診斷與治療。
2020 年的指引改變不大,強調應該打破所有執行上的障礙,讓倡議過的目標族群都
能夠得到並完成結核病預防性治療(tuberculosis preventive treatment,TPT),以利
早日達到 2035 年每 10 萬人口 10 例以下的目標,並建議要加強三件事情:副作用
的監測,促進藥物治療的順從性與完成率,以及在國家計畫的管理、監測及評估下推
展新處方。
針對非接觸者,世界衛生組織建議: 每個國家在決定哪些族群應該進行 LTBI 的
診斷與治療時,要考慮三個重點:第一,哪些族群適合進行 LTBI 治療;第二,評估
檢驗 LTBI 的診斷工具,其正確性及使用上的優缺點;第三,LTBI 治療的各種處方,
預防發病的效力及可能造成的傷害。LTBI 的診斷,則建議使用結核菌素皮膚測驗
(tuberculin skin test,TST)或血液丙型干擾素釋放試驗(interferon-gamma release
assay,IGRA)來進行。最重要的是,在 LTBI 治療開始前,要先排除活動性結核病。
推薦的 LTBI 治療藥物組合包括 6 個月每天服用的 isoniazid(INH, 簡稱 6H)、9 個
月每天服用的 INH(簡稱 9H)、3 個月每週一次的單方 INH 加 rifapentine(RPT) (簡
稱 3HP,速克伏,該處方亦有複方 INH 加 RPT fixed dose combination,HP FDC
劑型)、4個月每天服用的rifampin(RMP)(簡稱4R)、3個月每天服用的INH加RMP(簡
稱 3HR)以及 1 個月(28 天)每天服用的 INH 加 RPT(簡稱 1HP);並推薦複方劑型,以
提升服藥順從性。
世界衛生組織為了蒐集相關的科學證據,一共完成 3 個系統性回顧分析
(systematic review),依照證據建議「常規」進行 LTBI 的診斷與治療的第一類優先
族群包括:愛滋感染者、全年齡層的結核病接觸者、接受抗腫瘤壞死因子治療的病人、
洗腎的病人、準備做器官或血液腫瘤移植的病人,以及矽肺症病人。第二類優先族群,
支持其進行 LTBI 治療的證據比較薄弱,但是診斷及治療 LTBI 的益處可能大於傷害。
在資源充足的狀況下,若已經推動第一類優先族群的 LTBI 診斷與治療,可以將資源
投注在此類族群,這類優先族群包括:醫療從業人員、結核病高負擔國家來的移民、
矯正機關收容人、遊民以及非法藥物使用者。第三類族群,世界衛生組織不推薦系統
性的 LTBI 診斷與治療。主要是缺乏證據支持 LTBI 治療的益處優於可能受到的傷害。
這些人包括糖尿病人、嚴重酒癮者、吸菸者以及體重過輕者。但各國在擬定各自 LTBI
診斷與治療的目標族群時,除了參考世界衛生組織的建議,也應考量該國的流行病學
資料、各種高風險族群的 LTBI 診斷與治療的可行性與合理性。
臺灣在 2008 年開始,針對傳染性結核病病人的 13 歲以下接觸者,以 TST 為診
斷工具,進行 LTBI 診斷與治療。由於實務執行狀況良好,在 2012 年進一步擴展到
1986 年及以後出生的接觸者:13 歲(含)以上接觸者,其指標個案限定為痰塗片陽性。
2010-2012 年期間,推動 11 個鄉鎮,全年齡層接觸者 LTBI 先驅計畫,精緻化接觸
者檢查,並建立公共衛生與醫療體系共同推動中高年齡層 LTBI 的治療模式。同一時
間,彰化縣及臺中市率先推廣全年齡層接觸者的 LTBI 治療,提供成年人 9H 治療。
在這些基礎上,2015 年徵求全國 6 個縣市,推動 LTBI 全年齡層都治先驅計畫,辨
識各單位需要協調溝通磨合的部分。在 2016 年針對高傳染力(痰塗片陽性且培養細
菌學確診)的結核病人,拓展其全年齡層接觸者 LTBI 診斷與治療;5 歲以上提供 IGRA
檢驗,以減少因接種卡介苗造成偽陽性之干擾;同年 4 月引進 3HP 處方搭配每週 1
次的都治計畫,與原本的 9H 處方並行。2017 年起,回溯納入過去高傳染性結核病
病人,未曾接受 LTBI 診斷及治療的接觸者;針對指標具 INH 抗藥的接觸者,提供 4R
的處方治療。2019 年起,針對中傳染力(塗片陰性但培養鑑定為 MTBC) 的結核病人
之共同居住,或具有結核病發病風險之相關共病的接觸者,也納入 LTBI 診斷及治療。
2020 年起,鑒於 3HP 仍有一定比例民眾無法耐受其服藥副作用,參考國際各國使用
經驗及世界衛生組織推薦 3HR 及 4R 處方,故擴大 3HR 及 4R 處方予全年齡層接觸
者使用,以增加 LTBI 治療處方的選擇性。
2021 年透過 Global Drug Facility (GDF)平臺採購複方劑型 HP FDC,初期提供
體重 50 公斤(含)以上之 LTBI 接觸者使用,並監測藥物安全性無虞後,於 2022 年
起,逐步推廣到所有已經提供 3HP 處方的醫療院所及擴大專案對象使用。
2020 年世界衛生組織指引新增 1HP 處方,依據 2019 年 HIV 感染者的隨機分
派臨床試驗結果: 28 天每日一次 1HP 在治療的有效性上不比 9H 差,安全性也相當,
在藥物相關的肝炎,仍然比 9H 來得安全;但缺乏 12 歲以下使用資料,故建議使用
年齡為 13 歲(含)以上,雖然尚未有大型的非 HIV 感染者臨床試驗,但因為 28 天超
短程處方將增加開始治療與完治率,故推薦使用於矯正機關、遊民及需要快速完成治
療的 anti-TNF 治療者及準備器官移植者。
台灣 2021 年依照世界衛生組織指引及國內科技計畫研究成果,開始提供 HIV 感
染者 1HP,使用經驗充足後,於 2022 年依照世界衛生組織的建議,取其療程較短的
優勢,提供矯正機關收容人 1HP 處方的選項,又參考國內科技計畫在非 HIV 感染者
的研究成果,於 2023 年將 1HP 納入我國 LTBI 治療的建議處方之一。考量仍有部分無法使用 rifamycin 類藥品的個案,須使用 INH 處方,為增加治
療意願減少治療中斷, 故依照世界衛生組織、美國 CDC 及歐盟 LTBI 治療處方指引,
自 2023 年起,我國建議 6H 短程處方亦可使用,尤其是推薦給無法使用 rifamycin
類藥品的非 HIV 感染者。2022 年分析台灣本土資料 2008 至 2020 年期間接受
6H(614 位)與 9H 治療(32,458 位)的治療個案,追蹤到 2021 年底每萬人年發病率分
別為 3.08 及 2.14,調整其他可能影響的變項後,兩組的累積發病率並無統計顯著上
的差異 (p=0.738)。
依照結核病流行病學的數理模式推估,臺灣若只針對接觸者進行 LTBI 治療,絕
不可能在 2035 年將結核病發生率降到每 10 萬人口 10 例以下。故從 2008 年起,
先針對矯正機關收容人、愛滋感染者等優先族群,同時提供 TST 以及 IGRA 檢驗,
進行成人 LTBI 診斷與治療之先驅計畫。之後陸續透過先驅計畫,針對結核病高風險
族群包括:慢性肺病、血液腫瘤疾病、慢性腎臟病、糖尿病、愛滋感染者、風濕免疫
病人、醫療從業人員、山地原鄉住民、密集機構住民及工作人員,及矯正機關收容人
等對象,進行結核病主動檢驗及 LTBI 治療計畫。在考慮 LTBI 的檢驗及治療對象時,
必須考慮該族群在國內執行面上是否具體可行且符合經濟效率,及盡量不造成傷害
(do no harm)。我國在地特色的優先族群為山地原鄉,國內山地原鄉結核病發生率
約為全國平均的 3-4 倍,結合相關醫療照護資源導入山地原鄉部落,於 2016 年起
擇定地區進行以村落為單位,全面篩檢結核病及 LTBI 檢驗並銜接治療。考慮國內疫
情以 65 歲以上病人占所有結核病人的比例近 60%,雖然該年齡層發生率已逐年下
降到 2018 年低於每 10 萬人口 200 例,但仍然是全國發生率 4 倍之多,於 2018 年
配合國家長照機構優化政策,推動長照機構老人族群結核病主動發現暨 LTBI 治療整
合計畫;此計畫與提升室內空氣品質,人口密集機構感染管制等策略相互搭配,強化
主動發現,減少機構內群聚及再傳播發生,並同時降低結核病死亡率。又於 2019 年
開始,陸續針對矯正機關收容人、愛滋感染者相關醫院合作,擴大推動 LTBI 診斷與
治療;另經過 3 年的試辦計畫,於 2022 年將過去多重抗藥性結核病(MDR-TB)病人
的接觸者由追蹤觀察方式,轉採積極主動轉介至抗藥性結核病醫療照護體系(TMTC
團隊) 進行使用九個月 Fluoroquinolone (9FQ) (+/-EMB、PTO or CS ) LTBI 治療的
可行性評估。
表 10-1 計算臺灣不同高危險族群的效益評估參數。臺灣的 LTBI 診斷與治療視
資源逐步推展至非接觸者的結核病優先族群,在 2021-2025 年的第二期國家結核病
計畫,將逐步擴展至來自結核病高負擔國家的新住民等優先族群,以提升 LTBI 診斷
與治療涵蓋率。希望逐步達成發生率降到每 10 萬人口 10 例以下的 2035 國家消除
結核防治計畫目標,讓臺灣正式進入低結核發生率國家之列。

10.2 建議
10.2.1 LTBI 檢驗及治療對象
1. 政策推動對象:結核病接觸者、山地原鄉居民、醫療從業人員、矯正機關收容人
及工作人員、長照機構老人及工作人員、及具有以下情形病人:愛滋感染者、注
射藥癮者、洗腎、控制不佳的糖尿病(HbA1c>9%)、風濕免疫疾病接受抗腫瘤壞
死因子治療者及來自結核病高負擔國家新住民、慢性阻塞性肺病(60 歲以上)、矽
肺症。
2. 未來推動對象:遊民、準備做器官或骨髓移植的待移植者與捐贈者及來自結核病
高負擔國家的移工。

10.2.2 臨床接觸者評估工作
開始治療 LTBI 之前,首要工作就是排除活動性結核病,若找出活動性結核病
則應及時給予標準結核病治療處方。臺灣 2005 年通報確診的結核病人之接觸者,
沒有進行 LTBI 診斷,接觸者第 1 年的發病率約為 1%,在接觸者檢查的 3 個月內
發病者約占第一年發病總數的 35%。第 5 年仍然有每 10 萬人 200 例的發生率,
雖然比歷史文獻的前 2 年發生率 5%來得低,但與全國發生率相較,接觸者的發生
率還是較全國平均高,分別是 12 歲以下 206 倍,12-24 歲 30 倍,25-44 歲 22
倍,45-64 歲 10 倍及 65 歲以上 8 倍。2016-2021 年 12 月間,全國指標個案塗
片陽性且培養確定為 MTBC 的接觸者中,潛伏結核感染陽性若未進行 LTBI 治療,
排除接觸者檢查即發現為活動性結核病(無法以 LTBI 治療來預防),追蹤每 10 萬
人年發生:5-12 歲為 1,210 例,13-29 歲 1,550 例,30-64 歲 880 例,65-79 歲
1,020 例,80 歲(含)以上可高達 1,710 例。同一期間,全國中傳染力指標個案 (塗
片陰性且培養確定為 MTBC)的接觸者中(家戶內接觸者或具有結核病相關的共病
接觸者),潛伏結核感染陽性若未進行 LTBI 治療,排除接觸者檢查即發現為活動性
結核病(無法以 LTBI 治療來預防),追蹤每 10 萬人年發生:5-12 歲為 2,310 例,
13-29 歲 690 例,30-64 歲 380 例,65-79 歲 680 例,80 歲(含)以上可高達 1,170
例。接觸者發病的風險,會受到下列因素影響:(1)指標個案的傳染性,(2)接觸者
的易感受性,(3)接觸者與病人密切接觸的時間長短和接觸空間結核分枝桿菌的密
度。所以依照指標個案和接觸者的特性,訂定出不同的接觸者檢查時間及方式(表
10-2),詳細內容說明請參考結核病防治工作手冊「結核病接觸者追蹤管理」與「潛
伏結核感染之診斷及治療」等章節。
表 10-2 歸類為要完成 LTBI 評估的接觸者,指標個案確診 1 個月內,接觸者
由公共衛生轉介至醫療院所,此時醫師先進行臨床症狀詢問、身體評估及胸部 X 光
檢查,主要目的是藉由接觸者檢查找出潛在已發病的結核病病人(圖 10-1)。5 歲以
上接觸者與指標個案終止有效暴露滿 8 週後,再進行 LTBI 診斷及治療評估。若轉介至醫療院所前,公共衛生已經完成 LTBI 檢驗且結果為陽性者,轉介至醫療院所,
進行臨床症狀詢問及身體評估後,依照圖 10-1 的流程進行胸部 X 光檢查,於排除
活動性結核病後,依照不同年齡不同風險,提供諮詢與治療。如果轉介到醫療院所
之前,接觸者還沒做 LTBI 檢驗,則請醫療院所同時進行 LTBI 診斷,再依 LTBI 檢
驗結果提供治療。

10.2.4 LTBI 治療的建議處方
目前我國建議的 LTBI 治療處方有 7 種,分別是 3HP、3HR、4R、1HP、6H
/9H 及 9FQ (+/- EMB、PTO or CS )。依文獻,3HP/3HR/4R 的有效性不低於傳
統的 9H。且治療期程較傳統 9H 處方短,方便都治關懷落實服藥的完整性,使得
治療完成率顯著上升。跨國的 PREVENT TB 臨床試驗,3HP 與 9H 治療完成率分
別為 82% vs. 69%,3HP 治療完成率明顯較 9H 高。同一個臨床試驗中,兒童的資
料顯示,個別的完成率可以高達 88% vs. 80%,一般來說兒童的 LTBI 治療完成率
較成人高,3HP 有統計上的意義提升完治率。4R 處方先在英美國家推動多年且世
界衛生組織亦列為推薦處方後,Dick Menzies 等人於 2018 年,發表跨國隨機分
派臨床試驗,4R 與 9H 在成人的治療完成率分別為 79% vs. 63%,4R 治療完成率
明顯較高。我國臨床試驗亦顯示,3HP 治療完成率高於 9H(90% vs.78%),矯正機
關的 4R 治療完成率高於 6H(86% vs. 78%)。在 2017 年系統性回顧及統合分析資
料顯示 3HR 與安慰劑組比起來有 47%的預防效果,在兒童顯示 3HR 效果可能比
9H 還要好,而 3HR 與 4R 則沒有顯著差異。
6H/9H、4R 與 3HR 都是在國外使用數十年以上的處方,且在兒童與成人的有
效性無虞,故建議的年齡層並無限制;3HP 建議使用年齡為 2 歲(含)以上;在臨床試驗已證實兒童使用速克伏的安全性及有效性,未滿 2 歲兒童,因缺乏臨床試驗數
據,故不予建議使用。另外愛滋感染者使用速克伏已累積相當經驗,除了使用
proteases inhibitors 的感染者會因與 RPT 交互作用而影響愛滋治療,已有文獻發
表使用 efavirenz、raltegravir 或 dolutegravir 等抗病毒藥物治療時,雖然仍然與
3HP 中的 RPT 有藥物交互作用,但不影響潛伏結核感染治療期間對愛滋病毒抑制
的效果。
在指標個案具抗藥性的情況下,可依照以下原則決定 LTBI 治療處方:若指標
為 INH 抗藥,建議選擇 4R 處方;RMP 抗藥則選擇 6H/9H 處方;MDR-TB 個案
之接觸者,為預防接觸者感染 MDR-TB 發病更難治療,應轉介至同指標個案治療
的 TMTC 團隊,使用 9FQ(+/- EMB、PTO or CS )作為 LTBI 治療處方;至於接觸
者已使用 LTBI 治療後,才得知指標個案為 MDR-TB,亦應轉介至 TMTC 依指標個
案藥敏情形重新治療,以確保治療效果。
MDR-TB 接觸者的 LTBI 治療之所以要保留給 TMTC 團隊,主要是台灣目前在
MDR-TB 疫情控制良好,應積極面對接觸者的 LTBI 治療以預防社區傳播。依照美
國 CDC 及 WHO 的建議,使用 9FQ 照顧 FQ 敏感的 MDR-TB 指標之 LTBI 接觸
者,在計畫性的治療團隊照顧下,病人服藥的耐受性與治療的有效性較好,能減少
未來抗藥性結核病的發病風險,且對使用 9FQ 作為 LTBI 治療時可能發生的不良反
應,亦可提供較及時的監測和處置。
特別提醒臨床醫師注意,「3HP 與 1HP」有年齡、孕婦(雖然目前 3HP 兩大臨
床試驗已證實未對寶寶產生影響,但仍需更大量的經驗累積)及 INH 或 RMP 抗藥
指標個案的使用限制。此外,若潛伏結核感染者同時服用其他易與 RMP 或 RPT 產
生藥物交互作用之藥物(如:coumadin、methadone、phenytoin 等,附件 10-
1),亦須評估是否適用 3HP/1HP/4R/3HR 處方。RMP 及 RPT 皆因為透過活化
CYP450 酵素的活動,影響其他藥物的體內濃度(通常導致偏低),若病人併用的藥
物療效不足可能危及生命時,要格外謹慎;若需要潛伏結核感染治療的對象是愛
滋病毒感染者,建議參考本指引第九章表 9-1,選擇最適合感染者的治療選項,以
避免抗愛滋病毒藥物治療失敗。
過去懷孕婦女為避免孕期中服藥,LTBI 治療通常被延遲到產後才進行,但結核
病接觸者發病風險高,尤其是近期接觸到傳染性結核病病人,因此懷孕不應該視為
延遲治療的原因,對於 LTBI 檢驗陽性孕婦應儘速進行治療,除可保護孕婦發病外,
也可以預防新生兒先天性結核病的發生,處方可選擇 4R、3HR 或 6H/9H。孕婦及
哺乳婦女 LTBI 治療如使用 INH 者可同時補充 pyridoxine(vitaminB6)。
對於未滿 5 歲幼童接觸者發病風險高,應儘速執行 LTBI 檢驗,不管結果如何,
先給予預防性治療(window prophylaxis),檢驗陰性者俟與指標個案終止有效暴露滿 8 週後 LTBI 檢驗結果,再決定是否完成治療,處方選擇除特別提醒未滿 2 歲不 使用 3HP,未滿 13 歲不使用 1HP,其他都建議優先使用短程處方,以提升完治 率。 就藥物使用的劑量來說,6H/9H/4R/3HR 是按照體重來計算,INH 在兒童的 劑量是成人的 2 倍為 10mg/kg,成人則為 5mg/kg,每日最大劑量 INH 300mg。 RMP 在兒童的劑量是成人的 1.5 倍為 15mg/kg,成人為 10mg/kg,每日最大劑 量 RMP 600mg。


關於Q7. 結核病接觸者一定要接受潛伏結核感染檢驗嗎?

為了結核病接觸者自身健康,且依據傳染病防治法,結核病接觸者應依公衛人員安排接受相關檢查。目前結核病接觸者檢查項目包含「胸部X光檢查」及「潛伏結核感染檢驗」,依接觸者被傳染之風險高低而有不同。原則上所有接觸者皆應進行胸部X光檢查,如果是傳染性結核病個案之接觸者,則會由衛生單位告知須進行潛伏結核感染檢驗。最後更新日期 2022/3/2

上面提到了傳染病防治法. 順便將法條找出來. 看起來是必須要檢查. 民眾不可拒絕檢查.

傳染病防治法 第 46 條
傳染病檢體之採檢、檢驗與報告、確定及消毒,應採行下列方式:
一、採檢:傳染病檢體,由醫師採檢為原則;接觸者檢體,由醫師或其他醫事人員採檢;環境等檢體,由醫事人員或經採檢相關訓練之人員採檢。採檢之實施,醫事機構負責人應負督導之責;病人及有關人員不得拒絕、規避或妨礙。
二、檢驗與報告:第一類及第五類傳染病之相關檢體,應送中央主管機關或其指定之具實驗室能力試驗證明之地方主管機關、醫事機構、學術或研究機構檢驗;其他傳染病之檢體,得由中央主管機關委託或認可之衛生、醫事機構、學術或研究機構檢驗。檢驗結果,應報告地方及中央主管機關。
三、確定:傳染病檢驗結果,由中央主管機關或其指定、委託、認可之檢驗單位確定之。
四、消毒:傳染病檢體,醫事機構應予實施消毒或銷毀;病人及有關人員不得拒絕、規避或妨礙。
前項第一款病人檢體之採檢項目、採檢時間、送驗方式及第二款檢驗指定、委託、認可機構之資格、期限、申請、審核之程序、檢體及其檢出病原體之保存及其他應遵行事項之辦法,由中央主管機關定之。
參考資料僅列出標題. QA內容可以直接去疾管署查詢
最後更新 2022-03-02.

Q1: 什麼是潛伏結核感染?
Q2: 為什麼會成為潛伏結核感染者?
Q3: 什麼是指標個案?
Q4: 潛伏結核感染會造成什麼影響?
Q5: 結核病發病的症狀?
Q6: 哪些人需要做潛伏結核感染檢查?
Q7: 結核病接觸者一定要接受潛伏結核感染檢驗嗎?
Q8: 什麼是結核菌素測驗?
Q9: 什麼是丙型干擾素釋放試驗?
Q10: IGRA或TST檢驗是否須與COVID-19疫苗接種間隔時間?
Q11: 為什麼兒童有時候需要接受第二次的潛伏結核感染檢驗?
Q12: 潛伏結核感染檢驗呈陽性反應,代表什麼意義?
Q13:潛伏結核感染(LTBI)之IGRA檢驗結果為不確定性(indeterminate)者,該如何處理?
Q14: 潛伏結核感染者會馬上變成病人嗎?
Q15: 經檢驗確認為潛伏結核感染者後,該怎麼辦?
Q16: 潛伏結核感染者一定要進行潛伏結核感染治療嗎?
Q17: 若無法完成潛伏結核感染治療,要如何處理?
Q18: 接受潛伏結核感染治療該注意什麼?
Q19: 接受潛伏結核感染治療會有副作用嗎?
Q20: 什麼是直接觀察預防治療(DOPT)計畫?
Q21: 加入DOPT計畫有什麼好處?
Q22: DOPT計畫的送藥方式?
Q23: 哪些人可以使用視訊方式(雲端都治)進行DOPT計畫?
Q24: 什麼是結核病接觸者的權利義務?
Q25: 能知道班上/工作場所有幾個人感染結核病嗎?
Q26: 密切接觸者可以知道指標個案是誰嗎?

秒懂家醫科-血糖血脂(膽固醇)

2025-07-02 11:48AM 【門診醫學】 2024年美國糖尿病學會指引 【門診醫學】高膽固醇血症的治療建議 【預防醫學:什麼食物會升高膽固醇?】