Forxiga SGLT-2i 抑制劑 Dapagliflozin 腎功能45以下禁用

Dapagliflozin(Forxiga) 福適佳膜衣錠
可單方使用
也可與其他藥物併用, 但健保給付規定不可與 DPP4i 並用  (宜二種擇一種使用)

劑量

起始 5mg QD

可增加為 10mg QD (但健保規定只能一天開一顆)

eGFR>60 不需調整劑量

老年人不需調整劑量

肝功能不全, 不需調整劑量, 但對於嚴重肝衰竭, 無研究報告, 安全性不明

Forxiga 的建議起始劑量是5mg每天1次，早晨服用，隨餐或空腹服用皆可。
在耐受Forxiga 5mg每天1次的患者，需要額外血糖控制時，劑量可增至10mg每天1次 (但健保規定只能一天開一顆)

禁忌

eGFR < 45 不建議使用, 根據機轉, 腎功能不良患者應該沒有效

懷孕,不確定

哺乳, 不建議

不良反應, 相較於安慰劑
生殖器感染從 3.0% 增加為 7.4~14.3%
尿路感染從 5.6% 增加為 8.4-13.8%

空腹服用 2 小時到達peak最高濃度

可空腹服用, 也可隨餐服用

半衰期

單次服用後, 血中末相半衰期 12.9小時

Forxiga可單獨使用亦可與metformin、sulfonylurea、thiazolidinedione、DPP-4 抑制劑（併用或不併用metformin）、胰島素合併使用，做為附加於飲食控制及運動之外的治療藥物，藉以改善第二型糖尿病患的血糖控制效果。


在血容量不足患者，建議在開始Forxiga 之前矯正這種情況。
腎功能不全病人
eGFR 大於或等於 45mL/min/1.73m2 的病人，無須調整劑量。
當病人 eGFR 低於 45mL/min/1.73 m2 時，不建議使用 Forxiga。
當病人 eGFR 低於 30mL/min/1.73 m2 時，禁用 Forxiga。

健保給付規定
使用條件：(105/5/1)
(1)原則上第二型糖尿病治療應優先使用metformin，或考慮早期開始使用胰島素。除有過敏、禁忌症、不能耐受或仍無法理想控制血糖的情形下，可使用其他類口服降血糖藥物。
(2)TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人，且SGLT-2抑制劑與DPP-4抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。
(3)第二型糖尿病病人倘於使用三種口服降血糖藥物治療仍無法理想控制血糖者，宜考慮給予胰島素治療。
(4)特約醫療院所應加強衛教第二型糖尿病病人，鼓勵健康生活型態的飲食和運動，如控制肥胖、限制熱量攝取等措施。
(5)第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。
備註：本規定生效前已使用超過四種口服降血糖藥物成分之病人，得繼續使用原藥物至醫師更新其處方內容。
5.1.5. SGLT-2抑制劑及其複方：
1.Dapagliflozin (如Forxiga)、empagliflozin (如Jardiance) (105/5/1)
每日最多處方1粒。

副作用
生殖器黴菌感染、鼻咽炎、尿路感染、背痛、排尿增加。

SGLT2抑制劑作用機轉

抑制尿糖的再吸收來增加腎臟葡萄糖排泄
可減輕體重
可降低血壓

正常人一天有 180g 葡萄糖會從腎絲球過濾 但很快又吸收回體內
SGLT2 鈉-葡萄糖共同轉運蛋白負責將葡萄糖運回體內

腸泌素類相關藥物 DPP4i 與 GLP1RA

Incretin-Based Insulin Secretagogues
藉用腸泌素(Incretin)相關的生理機轉發展出來的藥物。

目前有兩類藥物： DPP4i 與 GLP1RA

當葡萄糖或 是食物在腸內的時候，腸泌素會藉由腸道分泌胜肽(peptides)來增加葡萄糖刺激型 胰島素的分泌，腸泌素分別是由葡萄糖依賴型促胰島素多胜肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)以及類升醣素胜肽(glucagon-like peptide-1, GLP-1) 等兩個部分所組成。

腸泌素會迅速地被 DPP-4(dipeptidyl peptidase-4)所分解，因此半衰期非常短。

目前有兩類藥物： DPP4i與 GLP1RA

第一類為DPP4抑制劑dipeptidyl p e p t i d a s e i n h i b i t o r s
(sitagliptin , saxagliptin, linagliptin, vildagliptin)， 藉由抑制腸泌素荷爾蒙的分解，增加胰島素分泌，控制空腹與餐後血糖。 皆可用於慢性腎臟病患，但sitagliptin, saxagliptin, vildagliptin隨腎功能下降須 調降劑量，

第二類為腸泌素類似物 I n c r e t i n mimetic/ GLP1RA
(Exenatide, Liraglutide)，兩者皆為皮下注射給予，作用為促進胰島素分泌、降低升醣素分泌、延緩胃排空及降低食慾。

極少數病患會引起胰臟炎，但與其他口服降血糖藥物相比整體發生率並未較高。

Exenatide主要由腎臟清除， 且隨著GFR的下降，其清除率亦下降。 當GFR為5mL/min/1.73m2 時清除率下降 36%，當GFR<30 mL/min/1.73m2 時清除 率下降64%。

因此，Exenatide不建議用於 GFR<30 mL/min/1.73m2 的患者。

另外， Exenatide曾有造成急性腎衰竭及慢性腎病變惡化的個案報告。

Liraglutide被報告有甲狀腺C細胞腫瘤及胰臟炎風險，應要 注意；針對腎功能不全患者建議無需劑量調整。

健保給付規定. GLP1RA不得與胰島素, DPP4i, SGLT2I 合併使用.

5.1.3. GLP-1受體促效劑：Exenatide (如 Byetta)、dulaglutide (如 Trulicity)；liraglutide (如 Victoza) 5.1.1.(略) 5.1.2.(略) 5.1.3. GLP-1 受體促效劑：Exenatide (如 Byetta)、dulaglutide (如 Trulicity)；liraglutide (如 3 (100/5/1、101/10/1、105/5/1) 1. 限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 及/或 sulfonylurea 類 藥物仍無法理想控制血糖之第二 型糖尿病患者。 2. 本藥品不得與 insulin、DPP-4抑制 劑、SGLT-2抑制劑等藥物併用。

Nateglinide Starlix 隨餐服用 CKD stage 5 禁用

Nateglinide 屬於 GLINIDES 非磺醯尿素類促胰島素分泌劑
瑞士諾華 Novartis 藥廠生產

促胰島素分泌劑: 磺醯尿素類SU及GLINIDES

GLINIDES類藥物, 又稱 Meglitinides 類似物,

短效促胰島素分泌的非磺醯類藥物, 包含
Repaglinide = novonorm 諾和隆錠 = 安息香酸類衍生物
Nateglinide = Starlix (始糖立釋膜衣錠) = 苯丙胺酸衍生物

Nateglinide  用餐前一分鐘服用, 或餐前 30 分鐘服用

Nateglinide EAK 服藥後一小時內到達最高濃度

劑量

若一天一次, 可選擇主餐(吃最多的那一餐)前服用.
一般人 120 mgTID , 可增加至 180 mg TID (每次最大劑量 180 mg)

若HbA1C < 7.5%, 建議起始劑量 60mg TID

老年人不需減量

腎功能不良/慢性腎病可使用. 

Nateglinide 快速經腸胃道吸收, 由肝臟代謝為九種主要代謝物 ( M1-M9). 代謝物相較於原型藥有非常微弱的降血糖效果, M7 是唯一具有高生理活性的代謝物, 但僅佔 7% 以下, 降血糖作用主要還是靠 nateglinide, 排出至尿液的藥物, 16% 是原型藥, 84% 是代謝物.

禁忌 

eGFR<10 第五期慢性腎病

T1DM 第一型糖尿病
過敏
DKA

懷孕不建議使用 (資料不足, 危險性不明, 無研究佐證)

哺乳不建議使用 (資料不足, 沒有研究證明是否會分泌至人類乳汁)

過量患者(昏迷,癲癇, 其他神經症狀), 使用血液透析HD無法有效移除, HD無效. 

Nateglinide 第五期慢性腎病不要使用
Nateglinide 第四期慢性腎病可減量使用 60mg tid.

半衰期 1.5 小時

Nateglinide is also rapidly absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in liver to 9 main metabolites (M1-M9). These metabolites have much weaker hypoglycemic activity than the parent compound. The only metabolite that retains high activity is the metabolite M7. The concentration of this metabolite however is low (< 7%), resulting in a hypoglycemic effect, which is attributed mainly to intact nateglinide. The excretion of the drug in urine is unchanged form at 16% and by 84% in the form of metabolites.

In CKD stage 5 we avoid nateglinide, and in stage 4 we adjust the dose (60 mg × 3)

Meglitinides 類： 本類藥品與 sulfonylureas 一樣會促進胰島素分泌，但開始作用時間較快，作 用時間較短。

雖然 repaglinide 濃度、半衰期及曲線下面積（area under curve，AUC）會 因 eGFR 降低而增加，但不需調整劑量。

Nateglinide 的活性代謝物會因 eGFR 降 低造成累積，CKD 病人使用需非常小心。

Repaglinide novonorm 諾和隆錠 腎衰竭可用 餐前15分鐘服用

Repaglinide = novonorm 諾和隆錠 = 安息香酸類衍生物
日本研發

(不建議併用 repaglinide 及 gemfibrozil， 此兩藥併用會增加低血糖風險，在歐洲是禁止同時使用這兩種藥物。如有需要使用 fibrate 類 藥物，可以選擇將 gemfibrozil 改為 fenofibrate。)

劑量
肝臟代謝, 腎功能不良/慢性腎病/腎衰竭可使用.
eGFR 30 以下建議起始劑量 0.5mg, 可逐漸增加劑量

半衰期 1 小時

可降低餐前餐後血糖波動 , 餐前 15 分鐘服用, 或開始用餐時服用, 或開始用餐 30 分鐘內服用

作用時間短 , 相較於 SU, 低血糖風險降低, 適合慢性腎病使用, 因慢性腎病發生低血糖的風險上升

Glinides, repaglinide and nateglinide, are short acting secretagogues. The short duration of their action means reduced risk of hypoglycemia compared to sulfonylureas. This is an advantage for diabetic subjects with CKD because they belong in the high risk for hypoglycemia group as already mentioned.

Repaglinide 腸胃道吸收, 肝臟代謝(氧化及結合 glucuronic acid), 主要代謝物是 M1, M2, M4 會經由膽汁排出至糞便, 代謝物沒有降血糖的生理活性

Repaglinide 在第四第五期腎衰竭患者不用降低劑量
Repaglinide is absorbed from the gastrointestinal tract and metabolized in the liver by oxidation and conjugation with glucuronic acid. The major metabolites of repaglinide are M1, M2 and M4. These metabolites are excreted via the bile into the feces and have no hypoglycemic activity[20].
Repaglinide can be used even in CKD stages 4 and 5 without dose reduction.