止痛藥與抽菸~何者發生慢性腎病機率高?

2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引_國家衛生研究院
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UKPDS 資料: 2006 年發表, 追蹤 5,102 名腎功能正常無白蛋白尿之 DM 成年人 15 年

1. 糖尿病

2003 年美國馬里蘭州研究, 追蹤20年

DM男性相較於沒有DM的男性, CKD 風險比 Hazard Ratio 5.0

DM女性相較於沒有DM的女性, CKD 風險比 Hazard Ratio 10.7

UKPDS 資料

DM 控制不良是未來發生 CKD 的危險因子：

糖化血色素每上升 1%，則未來發生微量白蛋白尿（microalbuminuria）的 HR 為 1.08（95% CI 為 1.03–1.12）；發生巨量白蛋白尿（macroalbuminuria）的 HR 為 1.10 （95% CI 為 1.02–1.18）。

DM 合併視網膜病變未來發生微蛋白尿的 HR 為 1.25 （95% CI 為 1.05–1.49），發生 GFR ﹤ 60 ml/min/1.73m2 的 HR 為 1.255（95% CI 為 1.020–1.544）

2. 高血壓
UKPDS 資料發現高血壓是未來發生 CKD 的危險因子, 收縮壓每上升 10 mmHg
** 未來發生微量白蛋白尿的 HR 為 1.15（95% CI 為 1.11–1.20）
** 未來發生巨量白蛋白尿 的 HR 為 1.15（95% CI 為 1.07–1.24），
** 未來發生 GFR<60 ml/min/1.73m2 的 HR 為 1.107（95% CI 為 1.06–1.16），
** 未來肌酸酐倍增的 HR 則為 1.39（95% CI 為 1.23–1.57）。

3. 心臟血管疾病
UKPDS 資料發現心血管疾病是未來發生 CKD 的危險因子

未來發生微白蛋白尿的 HR 為 1.46（95% CI 為 1.23–1.73）

發生巨量白蛋白尿的 HR 為 1.58（95% CI 為 1.16–2.15）

2007 年追蹤 13,826 名成年人的世代研究發現，有中風、心絞痛、間歇性跛行、 短暫性中風、接受開心手術或心導管術等心血管疾病成年人，未來發生 CKD 或腎功 能惡化較速的風險均較高﹔

追蹤九年後，發生腎功能下降有 520 人（3.8%），而發生 CKD 有 314 人（2.3%）

預測因子包括病前的心血管疾病勝算比（Odds Ratio, OR）=1.70；95% CI 為 1.36-2.13。

4. 家族病史

因高血壓（OR=1.5；95% CI 為 1.1-2.1）、糖尿病（OR=1.9；95% CI 為 1.4-2.6），與腎絲球腎炎（OR=2.1；95% CI 為 1.5-3.0）所引起的 ESRD，其家族成員中會有較高的風險有ESRD。

5. 高血脂
TG高, CKD風險上升
HDL高, CKD風險下降
LDL 與CKD 無關

6. 服用草藥
累積61∼100克以上的木通， 發生 ESRD 的 OR 為 1.47（95% CI 為 1.01-2.14）
累積200 克木通發生 ESRD 的 OR 為 5.82（95% CI 為 3.89-8.7）

與未服用防己的病人比較
累積 61 ∼ 100 克以上的防己，發生 ESRD 的 OR 為 1.60（95% CI 為 1.20-2.14）；
累積 200 克防己 發生 ESRD 的 OR 為 1.94（95% CI 為 1.29-2.92）
目前除了特定中草藥（如馬 兜鈴酸屬）之外，並無直接證據證實此相關性是否有因果關係

(雖有相關, 未必是因果關係)

7.急性腎損傷病史
心導管術後急性腎損傷, 未來需透析及死亡率 HR 1.91

外科手術, 術前腎功能正常, 術後發生急性腎損傷, 未來 ESRD 的 HR 22.69
術前有 CKD，術後發生 AKI , 未來發生 ESRD 的 HR 為 181.89

無 CKD、但發生 AKI 完全恢復者，未來發生 ESRD 的 HR 為 4.50（95% CI 為 2.43–8.35）

8. 老年人
( 八 ) 老年人
2003 年美國健康營養調查資料收錄 15,625 名非機構的 20 歲以上成年人CKD 盛行率為 11%,
腎絲球過濾率 eGFR < 60 ml/min/1.73m2 比率
** 20-39 歲族群 0.9%
** 40-59 歲佔 1.2%
** >70 歲族群佔 16%

UKPDS 資料發現年齡是未來發生 CKD 的危險因子, 年齡每增加五年
未來發生巨量白蛋白尿 HR 為 1.02（95%CI 為 0.94–1.12）
發生 GFR ﹤ 60 ml/ min/1.73m2 的 HR 為 2.15 (95% CI 為 1.98–2.34）
發生微量白蛋白尿風險則為不顯著升高，HR 為 1.01（95% CI 為 0.97–1.06）

9. 肥胖, 過重, 代謝症候群, 特徵~中央型肥胖、胰島素抗性、高三酸甘油脂血症
代謝症候群會增加 CKD機率

10. 長期吃止痛藥, 發生CKD風險增加 2.2 倍

11. 抽菸發生CKD風險, 男性增加 2.4 倍, 女性增加 2.9 倍
UKPDS 資料發現吸菸是未來發生 CKD 的危險因子

曾吸菸的成年人較未曾吸菸者相比，

發生微蛋白尿 HR 為 1.20（95% CI 為 1.01–1.42）

發生 GFR < 60 ml/ min/1.73m2 的 HR 為 1.25（95% CI 為 1.03–1.52）

12. 生活型態

中度活動量, 發生糖尿病腎病變/高血壓腎病變的 RR 3.7

低度活動量, 發生糖尿病腎病變/高血壓腎病變的 RR 10.1

13. 高尿酸血症或痛風

2013 年嘉義長庚醫院收錄 993 名無 CKD、無微蛋白尿病人發現，追蹤四年後， 新發生微蛋白尿的危險因子包括高尿酸血症

尿酸值每升高 1 mg/dL，則發生微蛋白 尿 OR 為 1.42（95% CI 為 1.27-1.59）

高血脂與慢性腎病 hyperlipidemia and CKD

2015台灣慢性腎臟病臨床診療指引

TG高, CKD風險上升
HDL高, CKD風險下降
LDL 與CKD 無關

高血脂 2000 年美國一項世代研究收錄 12,728 名腎功能相對良好的個案（男性血清肌酸 酐﹤ 2 mg/dL、女性﹤ 1.8 mg/dL），追蹤至血清肌酸酐上升 0.4 mg/dL 為觀察終點

2.9 年後發現，191 人達到試驗目標（5.1/ 千人年）

血中 TG 最高四分位病人相對最低四分位病人，發生 CKD 相對危險性（Rate Ratio, RR）為 1.65（95% CI 為 1.1-2.5）
HDL-C 最高的四分位受試者相較於最低的四分位者，未來發生 CKD 的 RR 是 0.47（95% CI 為 0.3-0.8）

LDL-C，並未與未來發生 CKD 相關

類固醇藥膏一次門診可以開幾條?

類固醇藥膏一次門診可以開幾條? 沒查到更詳細的描述
問皮膚科同學(同學的老公也是皮膚科), 她說她也不知道.
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根據健保署108年藥品給付規定
13.3.2.含 calcipotriol 及類固醇之外用複方製劑（如 Daivobet）（94/5/1、99/12/1）
1.限確經診斷為尋常性牛皮癬（psoriasis）之病例使用，使用量以每星期不高於30gm 為原則，若因病情需要使用量需超過每星期30gm 者，應於病歷詳細紀錄理由。
2.同一部位之療程不得超過4週。

安眠藥物 Zaleplon zolpidem zopiclone eszopiclone 劑量 每天不要超過一顆

神經系統藥物 1.2.精神治療劑 Psychotherapeutic drugs
每天不要超過一顆. 需使用一顆以上. 可轉介精神科/神經科門診評估
連續使用不要超過六個月, 考慮會診精神科/神經內科
不建議併用兩種以上安眠藥.
第一次開安眠藥限七天

1.2.3. Zaleplon、zolpidem、zopiclone 及 eszopiclone（98/1/1、98/5/1、 98/10/1、102/11/1）

1.使用安眠藥物，病歷應詳載病人發生睡眠障礙的情形，並作適當的評估 和診斷，探討可能的原因，並提供衛教建立良好睡眠習慣。(98/5/1)

2.非精神科醫師、神經科專科醫師若需開立本類藥品，每日不宜超過一顆， 連續治療期間不宜超過 6 個月。若因病情需長期使用，病歷應載明原因， 必要時轉精神科、神經科專科醫師評估其繼續使用的適當性。(98/5/1、 98/10/1) 

3.精神科、神經科專科醫師應針對必須連續使用本藥的個案，提出合理的 診斷，並在病歷上詳細記錄。(98/5/1、98/10/1) 

4.依一般使用指引不建議各種安眠藥併用，應依睡眠障礙型態處方安眠 藥，若需不同半衰期之藥物併用應有明確之睡眠障礙型態描述紀錄，且應在合理劑量範圍內。(98/5/1)

5.對於首次就診尚未建立穩定醫病關係之病患，限處方 7 日內安眠藥管制

6. zaleplon 成分藥品用於治療難以入睡之失眠病人，僅適用於嚴重，病人 功能障礙或遭受極度壓力之失眠症患者，用於 65 歲以上病患時，起始劑 量為每日 5mg (98/1/1、98/10/1) 

7.成人病患使用 eszopiclone 成分藥品之起始劑量為睡前 1mg，最高劑量為 睡前 3mg，65 歲以上病患之最高劑量為 2mg。(102/11/1）

Pregabalin Lyrica (利瑞卡膠囊 75 毫克)健保給付條件 帶狀疱疹神經痛

看起來是帶狀皰疹神經痛比較容易合乎條件. 其他有專科限制. 還要做檢驗. 

1.1.7.Pregabalin（101/2/1、102/2/1、105/1/1、106/3/1、109/5/1）   Lyrica (利瑞卡膠囊 75 毫克)

1.使用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，並符合下列條件： 

(1)經使用其他止痛劑或非類固醇抗發炎劑（NSAIDs）藥品治療後仍無法 控制疼痛或有嚴重副作用者。(97/12/1、98/4/1) 

(2)每日最大劑量為 600mg。 

2.使用於纖維肌痛(fibromyalgia) 

(1)需符合 American College of Rheumatology (ACR)及臨床試驗實證纖維肌痛診斷標準： Ⅰ.WPI(wide spread pain index)≧7、Symptom severity (SS)≧5 且 pain rating scale≧6 分或 WPI 3-6、SS scale≧9 且 pain rating scale≧6 分。 Ⅱ.症狀持續超過三個月。 Ⅲ.應排除其他疾病因素，並於病歷詳載。 

(2)限風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師使用，不 得併用同適應症之它類藥品。

(106/3/1)

 (3)如使用 3 個月後 pain rating scale 未減少 2 分以上應予停藥。 

(4)病歷每 3 個月應記載一次評估結果，每日最大劑量為 450mg。 

3.使用於糖尿病併發周邊神經病變並具有臨床神經疼痛 (neuropathic pain)，且符合以下條件(105/1/1): 

(1)經神經科專科醫師診斷或經神經傳導(NCV) 檢查證實之多發性神經病 變(polyneuropathy)。 (2)Pain rating scale≧4 分。

(3)不得併用同類適應症之藥品。 

(4)使用後應每 3個月評估一次，並於病歷中記載評估結果，倘 Pain rating scale 較前一次評估之數值未改善或未持續改善，應予停止使用。 

(5)每日最大劑量為 300 mg。 

4.使用於脊髓損傷所引起的神經性疼痛

(不包括 Lyrica、Tirica、 Phudialin、Suculin、Bergalin、Pregabalin "C.C.P.C."、 PMS-Pregabalin、Probalin 等藥品)，且符合以下條件(109/5/1): 

(1)經使用其他止痛劑或非類固醇抗發炎劑治療後無法控制疼痛(pain rating scale≧4)或有嚴重副作用。 

(2)每日最大劑量為 600mg。 

(3)不得併用同類適應症之藥品。 

(4)每 3 個月評估一次並於病例中記載評估結果，倘 pain rating scale 較前次評估數值未改善或未持續改善，應予停止使用。

門診開止痛藥膏一次可以開幾條?

止痛藥膏可以開幾條? => 以4周 40gm 為限. 所以是看容量, 不是看幾條. . 第一節 神經系統藥物(109.04.22更新) 1.1.1.非類固醇抗發炎劑外用製劑：(88/9/1、92/2/1、94/9/1、109/2/1) 1.外用非類固醇抗發炎軟膏，不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎 製劑，每 4 週至多以處方 40gm 為限(94/9/1、109/2/1)。 https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=E70D4F1BD029DC37&topn=3FC7D09599D25979

NSAID 健保給付條件 nabumetone celecoxib meloxicam etodolac nimesulide

106年12月01日  修訂含celecoxib 成分藥品給付規定

第1節 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system
1.1. 疼痛解除劑
1.1.5.非類固醇抗發炎劑（NSAIDs）藥品，屬下列成分之口服製劑：celecoxib、nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide (90/7/1、97/9/1)、etoricoxib (96/1/1、99/10/1)、含naproxen及esomeprazole複方製劑(101/10/1) (106/12/1)
1.本類製劑之使用需符合下列條件之一者(99/10/1)：
(1)年齡大於等於六十歲之骨關節炎病患。(celecoxib可用於年齡大於等於五十歲之骨關節炎病患) (106/12/1)
(2)類風濕性關節炎、僵直性脊髓炎、乾癬性關節炎等慢性病發炎性關節病變，需長期使用非類固醇抗發炎劑者。
(3)合併有急性嚴重創傷、急性中風及急性心血管事件者 (97/2/1)。
(4)同時併有腎上腺類固醇之患者。
(5)曾有消化性潰瘍、上消化道出血或胃穿孔病史者。
(6)同時併有抗擬血劑者。
(7)肝硬化患者。
2.使用本類製劑之病患不得預防性併用乙型組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦阻斷劑及其他消化性潰瘍用藥，亦不得合併使用前列腺素劑（如misoprostol）
3.Nimesulide限用於急性疼痛緩解，其連續處方不得超過15日(97/9/1)。
4.含naproxen及esomeprazole複方製劑不得作為急性疼痛的初始治療。(101/10/1)
96年12月21日  全民健康保險藥品給付規定 修正規定
第1章 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system

1.1.疼痛解除劑 Drugs used for pain relief (自九十七年二月一日起生效)

非類固醇抗發炎劑（NSAIDs） 藥品（如 celecoxib、nabumetone、 meloxicam、etodolac、nimesulide） (90/7/1) etoricoxib(96/01/1) 

nabumetone 是介於一般 NSAID 與 COX2 的止痛藥.