hypothyroidism 原發性甲狀腺功能低下症治療目標維持TSH正常

治療目標. 
原發性甲狀腺功能低下, 維持TSH正常 (90%病患是原發性)
次發性甲狀腺功能低下, 維持 free T4 正常. 

甲狀腺素劑量
1. 健康成人 起始劑量 1.6 μg/kg PO, 通常需 75~150 μg/kg
2. 老年人起始劑量 50 μg/kg
3. 心臟病患者劑量 25 μg/kg
補充甲狀腺素劑量調整. 初期每 6-8 周測量TSH. 
TSH高. 增加劑量 12-25 μg/kg
TSH低, 減少劑量 12-25 μg/kg
TSH穩定之後, 一年測量一次即可

甲狀腺素空腹服用效果最好，最好與其他藥物隔開一個小時
有些藥物跟食物可能影響甲狀腺素的吸收，例如
鈣、鐵、綜合維生素、含氧化鋁的胃藥, 會降低甲狀腺素吸收
可利舒散(用來結合膽酸的), 會降低甲狀腺素吸收
緩解便秘用之纖維補充劑, 會降低甲狀腺素吸收
高纖高油飲食也可能影響甲狀腺素吸收

甲狀腺功能低下症狀
頭髮和皮膚乾粗、臉色蠟黃、怕冷、 無力、聲音低沈、便祕、活動力及反應變慢、 嗜睡、全身浮腫及體重增加。在年輕女性，會造成月經不規則、不容易懷孕。對膽固醇代謝也會變差、造成續發性膽固醇過高，尤其是低密度膽固醇。

對心臟血管會造成心跳減慢、心臟肥大和心包 膜積水，容易動不動就喘。

未治療可能會低體溫、低血壓及意識不清, 生命危險。 

甲狀腺機能不足大多會出現疲倦、怕冷、虛腫、體重增加、 甲狀腺腫大、皮膚乾燥、指甲變厚易折 斷、注意力不集中、活動減緩、代謝變 慢、容易便秘、記憶力變差、心臟收縮 能力變差、心跳變慢，嚴重者心臟肥大 ，甚至心臟衰竭。

甲狀腺功能低下症

原發性甲狀腺功能低下症 ( 起因於甲狀腺本身的疾病 ) 占 90% 以上的病例。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 ( 橋本氏病 ) 是最常見的原因並可能與 Addison 病和其他內分泌缺乏有關。
婦女的流行率較多並且隨著年齡增加。
醫源性甲狀腺功能低下症 ( 由於甲狀腺手術或放射性碘治療引起 ) 。
暫時性甲狀腺功能低下症 ( 發生在產後甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎 )，通常會經過一段時間的甲狀腺功能亢進症。


可能導致甲狀腺功能低下症的藥物包括：
含碘藥物、鋰鹽、干擾素 (IFN)-α、β 干擾素、白細胞介素 -2、thalidomide、bexarotene 和 sunitinib。

次發性甲狀腺功能低下症 ( 由於 TSH 缺乏 )
很少見，但是可能發生在任何障礙的下視丘或腦垂體疾病。
很少發生在沒有其他證據的腦垂體疾病中。


甲狀腺功能低下症臨床症狀
怕冷
疲勞
嗜睡
記憶力變差
便秘
月經過多
肌痛
聲音嘶啞


甲狀腺功能低下症SIGNS

肌腱反射鬆弛變慢
心跳過緩
面部和眼眶周圍水腫
皮膚乾燥
non-pitting水腫 ( 粘液性水腫 )。
可能會發生輕度的體重增加，但甲狀腺功能低下症不會造成明顯的肥胖。

罕見的表現包括低通氣量、心臟包膜或胸腔積液、耳聾，腕隧道症候群。

甲狀腺功能低下症檢查結果
先測TSH, 如果上升 (> 20uU/mL)可診斷為原發性甲狀腺功能低下
TSH正常, 排除原發性甲狀腺功能低下症
TSH 輕微上升 (<20uU/mL), 可能是從非甲狀腺疾病恢復中, 通常代表有輕度(亞臨床性subclinical)甲狀腺功能低下症
低鈉血症
高血漿膽固醇、三酸甘油酯
肌酸酐激酶升高。


輕度(亞臨床性subclinical)甲狀腺功能低下症
TSH值輕度升高 (< 20 uU/mL)
從非甲狀腺疾病恢復
通常代表有輕度 ( 或亞臨床性 ) 原發性甲狀腺功能低下症
甲狀腺功能是受損的，但TSH 會分泌增加以維持正常血漿游離 T4 值 。
與甲狀腺功能低下症患者症狀可能重疊
血清膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 輕度增加。
以每年上升 2.5%的速度發生臨床甲狀腺功能低下症。


有腦垂體疾病, 懷疑次發性甲狀腺功能低下症，應測 free T4
血漿 TSH 值通常正常, 不能單獨用 TSH 值做診斷。
應加做其他腦垂體激素不足的測定和下視丘或腦垂體腫瘤病變的評估。

嚴重的非甲狀腺疾病，要正確診斷甲狀腺功能低下症比較困難。
TSH 是最佳的初始診斷測試。
free T4 可能偏低

正常TSH , 代表病患甲狀腺功能正常, 除非病人患有腦垂體或下視丘疾病, 或正接受多巴胺或高劑量糖皮質激素治療的患者。
TSH升高 (> 20 uU/mL) 可確立原發性甲狀腺功能低下症的診斷。

TSH 上升 < 20 uU/mL + free T4 低= 甲狀腺功能低下, 建議治療

中度血漿 TSH 升高 (< 20 uU/mL)可能是非甲狀腺疾病但甲狀腺功能正常的患者，而不是特指為甲狀腺功能低下症。

如果 TSH 中度升高或疑有次發性甲狀腺功能低下症時，應測定 free T4，如果free T4 偏低，患者應接受甲狀腺功能低下症治療。

患者病情恢復後，應該重新評估甲狀腺功能。

原發性甲狀腺功能低下症治療目標~ 維持 TSH 正常
甲狀腺素首選的藥物。
治療 6-8 周測 TSH
每 6-8 周調整藥物, 增減 12-25 ug, 直到TSH正常

起始劑量 1.6 μg/kg PO (年輕人或中老年人) ==> 60 公斤成人, 96ug QD
原本健康的老年患者，初始劑量應該是 50 μg/d。
心臟疾病患者 25 μg/d 並監測心臟症狀是否惡化。
大多數的病人需要 75-150 μg/d 。
老年患者平均補充劑量較低。
需幾星期才會讓血中 T4 穩定
可能須終生治療。

使用方式
甲狀腺素應在空腹(餐前) 30分鐘服用，因為有些食物會干擾其吸收，並且不應該與會影響其吸收的藥物一起服用。
追蹤

追蹤檢驗
治療初期, 每 6-8 周抽 TSH
TSH穩定後, 每年抽血一次

次發性甲狀腺功能低下症, 治療目標是維持 free T4 正常
次發性甲狀腺功能低下症是TSH分泌減少造成
次發性甲狀腺功能低下症 TSH不能當成治療參考

每 6-8 周調整thyroxin 直到 free T4 達標
Free T4 穩定後每年測一次即可


甲狀腺素副作用
心絞痛
心律不整
心衰竭


亞臨床甲狀腺功能低下症!~ 以下任何情況應治療
一、症狀與甲狀腺功能低下症吻合；
二、甲狀腺腫；
三、需要治療的高膽固醇血症；
四、TSH > 10 uU/mL。

未經治療的患者應每年監測
若症狀出現或 TSH >10 uU/mL, 開始服用甲狀腺素
黏液水腫性昏迷 (Myxedema coma)治療
甲狀腺功能低下症通常不需緊急治療
大多數患者甲狀腺功能低下症和伴隨的疾病按常規方式處理。
甲狀腺功能低下症可能會造成肺換氣不足、低血壓、低體溫、心跳過慢、低血鈉症或黏液水腫性昏迷(myxedema coma)可能死亡。
通氣不足和低血壓，以及任何伴隨的疾病應密集地治療。
治療前應先測 TSH 和 free T4

甲狀腺素 (levothyroxine)
起始劑量 50-100 μg IV， q6-8h X 24 小時
維持劑量 75-100 μg IV QD 直到病人可正常進食

或使用 liothyronine (T3, Triostat)

起始劑量 10-20 μg IV
維持劑量 10 μg IV q4-6h X 48 小時。

目前沒有臨床試驗支持最佳的甲狀腺素療法。
但這種方法迅速緩解甲狀腺功能低下症同時最小化潛在冠心病或心衰竭風險的加劇。
只有重病患者需快速校正。


監測 vital signs + EKG monitor
低溫病人
毛毯取暖
點滴稍微加溫
升溫太快可能循環崩潰 cardiovascular collapse
低血糖可給 D5W IV
低血鈉 ( Na 120-130 mEq/mL) 靜脈注射 0.9% 氯化鈉
Na < 120 mEq/mL，3% NaCl 100 CC boluses IV + furosemide 20-40mg IV
每 6 小時可以 bolus 3% NaCl

原發性甲狀腺功能低下治療的目標是維持血漿 TSH 在正常範圍內。
治療6-8周測TSH. 評估是否需調整藥物, 每次可增加 12-25ug, 之後每隔 6-8 周測一次, 直到TSH達到正常範圍. TSH下降代表過度治療.
達到穩定之後每年測一次TSH即可.

次發性甲狀腺功能低下症，血漿 TSH 不能用來調整治療。
治療的目標是維持血漿游離 T4 在正常範圍的中間值。每 6 到 8週應該調整甲狀腺素劑量，直到達到目標值。

之後每年監測一次血漿游離 T4 值就可以適當追蹤治療成效。

原發性甲狀腺功能低下症 ( 起因於甲狀腺本身的疾病 ) 占 90% 以上的病例。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 ( 橋本氏病 ) 是最常見的原因
並可能與 Addison 病和其他內分泌缺乏有關。
它在婦女的流行率較多並且隨著年齡增加。
醫源性甲狀腺功能低下症 ( 由於甲狀腺手術或放射性碘治療引起 ) 也是常見的。
暫時性甲狀腺功能低下症 ( 發生在產後甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎 )，通常會經過一段時間的甲狀腺功能亢進症。

可能導致甲狀腺功能低下症的藥物包括：含碘藥物、鋰鹽、干擾素 (IFN)-α、β 干擾素、白細胞介素 -2、thalidomide、bexarotene 和 sunitinib。

次發性甲狀腺功能低下症 ( 由於 TSH 缺乏 ) 很少見，但是可能發生在任何障礙的下視丘或腦垂體疾病。然而，它很少發生在沒有其他證據的腦垂體疾病中。

臨床表現
甲狀腺功能低下症最常見的臨床症狀是非特異性的並且是逐漸出現的。
包括怕冷、疲勞、嗜睡、記憶力變差、便秘、月經過多、肌痛和聲音嘶啞。甲狀腺功能低下症是可以醫治的。任何患者有上述相容的症狀，應懷疑此症。

檢驗
先測量TSH,. 如果TSH上升>20以上. 可能是原發性甲狀腺功能低下症.
TSH上升但在20以下, 通常代表輕度的原發性甲狀腺功能低下症(非甲狀腺疾病,甲狀腺功能正常). 之後每年有 2.5% 機率變成臨床甲狀腺功能低下症.

正常的 TSH 值可排除原發性甲狀腺功能低下症.
其他檢查異常可能包括 低鈉血症和 高血漿膽固醇、三酸甘油酯，和肌酸酐激酶升高。

TSH升高且free T4下降, 應接受甲狀腺功能低下的治療. 補充甲狀腺素.
通常需要終身吃藥
劑量通常需要 75-150 μg/d (從每公斤1.6u開始)
心臟病患者每天 25ug開始. 需監測是否出現心臟功能惡化

在懷疑是原發性甲狀腺功能低下症時，血 漿 TSH 是最佳的初始測試。
治療目標-> 回到 euthyroid state.

在原發性甲狀腺功能低下症，治療的目標是維持血漿 TSH 在正常範圍內。

血漿 TSH 應在開始治療 6-8 週後檢測。

然後應每隔 6-8 週，增量調整甲狀腺素劑量 12~25 μg 直到 TSH 在正常範圍內。

此後，每年的 TSH 測量就足以監測治療。

TSH 也應該在懷孕早期 ( 第一孕期 ) 測量，因為甲狀腺素劑量需求往往在這個時候會增加。若 TSH 低於正常，表示過度治療，可能會增加骨質疏鬆症和心房纖維顫動的風險，應適時調整劑量。

在次發性甲狀腺功能低下症，血漿 TSH 不能用來調整治療。
治療的目標是維持血漿游離 T4 在正常範圍的中間值。每 6 到 8週應該調整甲狀腺素劑量，直到達到目標值。
之後每年監測一次血漿游離 T4 值就可以適當追蹤治療成效。

甲狀腺素劑量在有冠狀動脈病的患者應該慢慢地增加，並且注意心絞痛、心衰竭或心律不整的惡化。
The goal of therapy is restoration of the euthyroid state, which can be readily accomplished in almost all patients by oral administration of synthetic thyroxine (T4, levothyroxine). Appropriate treatment reverses all the clinical manifestations of hypothyroidism.

T4是賀爾蒙前驅物. 在組織會被去碘變成T3. T3有生理活性. 正常人的T3有80%是靠組織將T4去碘形成. T4的生體可用率是 70-80%, T4血中半衰期長達七天. 一天一次即可到達穩定血中T4和T3濃度.
T4 is a prohormone with very little intrinsic activity. It is deiodinated in peripheral tissues to form T3, the active thyroid hormone. This deiodination process accounts for approximately 80 percent of the total daily production of T3 in normal subjects. Approximately 70 to 80 percent of a dose of T4 is absorbed and, because the plasma half-life of T4 is long (seven days), once-daily treatment results in nearly constant serum T4 and triiodothyronine (T3) concentrations when a steady state is reached [12].

如果有更換不同藥廠的藥物. 可以在更換藥物六周之後測量TSH是否在正常範圍內.

非常輕度原發性甲狀腺功能低下症, TSH 會升高
T4 輕微變化都會影響 TSH
TSH異常要考慮很多鑑別診斷
T4改變後, TSH濃度不會馬上變化 (至少三周,通常 6-8 周才會恢復)

非甲狀腺疾病治療後，一些甲狀腺功能正常及輕度 ( 或亞臨床 ) 甲狀腺功能低下症患者的血漿 TSH 值會輕度升高( 最多到 20 uU/mL) 。

次發性甲狀腺功能低下症，TSH 值通常在正常參考範圍之內，因此不能用於診斷這種罕見的甲狀腺功能低下症 。

free T4 用途
1. 診斷次發性甲狀腺功能低下症
2. 做為調整腦垂體疾病患者的甲狀腺素治療劑量。

非甲狀腺疾病
很多疾病會改變甲狀腺功能測試. 但並沒有造成甲狀腺功能異常
~~非甲狀腺疾病 nonthyroidal illness
~~正常甲狀腺功能病態症候群 euthyroid sick syndrome)

低 T3 症候群
發生在很多疾病，例如饑餓、外傷或手術後。
會造成 T4 轉換到 T3 減少，故血漿 T3 值偏低。
血漿游離 T4 和 TSH 值是正常的。

可能是非甲狀腺疾病的適應性反應, 不建議以甲狀腺素治療

低 T4 症候群
發生在更嚴重的疾病。
嚴重疾病發生早期，TSH 值就可能降低，有時會 < 0.1 uU/mL。
長期患病期間，free T4 也可能低於正常值。
疾病恢復期，TSH 升高，有時候會略高於正常範圍( 但很少 > 20 uU/mL)。
以TSH評估是否為甲狀腺功能亢進, 或甲狀腺功能低下, 較可靠

COPD 藥物 LAMA LABA

參考資料~台灣肺阻塞臨床照護指引

長效吸入型支氣管擴張劑是目前治療肺阻塞最重要的藥物，可以改善肺功能、症狀、生活品質，並能改善急性惡化的頻率。長效吸入型支氣管擴張劑包含了 LABA 與 LAMA，可以單獨使用，或合併使用在疾病嚴重程度較高的病人。

單方 LABA 目前在台灣有 indacaterol 與 olodaterol，兩者都是一天一次、作用快速的超長效型支氣管擴張劑（ultra-LABA）。

臨床試驗顯示 LABA 可以改善病人肺功能、生活品質與急性惡化，其安全性與安慰劑相當。

單方 LAMA 目前在台灣有 tiotropium、glycopyrronium 與umeclidinium 三種，亦都是一天一次、作用快速的長效型支氣管擴張劑。

LAMA 可以改善病人的肺功能、減少肺部過度充氣、減輕症狀及急性惡化、改善生活品質、降低死亡率，並能減緩中度肺阻塞病人肺功能下降的速率。

LAMA 與 LABA 兩者相較，在改善病人的生活品質、住院率及死亡率方面並無明顯差異，但 LAMA 較能有效預防急性發作。

目前市面上已有 LABA 與 LAMA 組合置於同一吸入器的「固定劑量複方支氣管擴張劑」，研究顯示此類複方支氣管擴張劑在控制症狀和降低風險的療效均優於單一支氣管擴張劑。

目前固定劑量複方支氣管擴張劑共有三 種 :
glycopyrronium-indacaterol
umeclidinium-vilanterol
tiotropiumolodaterol

急性惡化風險等級較高的病患優先選 LAMA

吸入型類固醇（ICS）亦是治療肺阻塞的重要藥物之一，通常合併LABA 一起使用，可減少急性惡化發生、改善病人肺功能及生活品質。ICS對肺功能及症狀的改善效果雖然不如 LABA 或 LAMA，但仍有其療效。故對於 LABA+LAMA 治療效果不佳的嚴重肺阻塞病人可再加上 ICS 來增強治療效果。
ICS 較口服類固醇少有全身副作用，但長期使用時可能增加肺部感染（如肺炎或肺結核）的風險，亦可能發生口腔局部副作用（如聲音沙啞或念珠菌感染），因此在肺阻塞病人並不建議單獨使用 ICS，且應避免長期使用高劑量 ICS。

ICS 並不適用於所有的肺阻塞病人，下列肺阻塞病人可考慮使用 ICS：
( 一 ) 合併氣喘的肺阻塞病人 (Asthma-COPD Overlap Syndrome，ACOS)。
( 二 ) 經常急性惡化的高風險肺阻塞病人（每年有 2 次或以上的急性惡化，或曾因此住院一次或以上的病人）。
( 三 ) 使用吸入型長效支氣管擴張劑症狀仍未改善之嚴重肺阻塞病人。
( 四 ) 血液或痰液中嗜酸性球增高的肺阻塞病人。然而目前並無足夠的實證來支持對於這類病人應常規使用 ICS。

甲狀腺疾病

甲狀腺機能異常與藥物治療

甲狀腺機能異常的診斷和治療新進展

甲狀腺素 T4
三碘甲狀腺素 T3
free T4: 沒有跟球蛋白結合的T4

甲狀腺素 (T4) 是由甲狀腺分泌的主要激素，它在許多組織中經由 deiodinases 轉換為更強大的三碘甲狀腺素 (T3)。

兩者都可逆性地和血漿蛋白結合，主要是甲狀腺素結合球蛋白 (TBG)。

只有游離性 ( 未結合 ) 片段進入細胞並產生生物學效應。

T4 分泌是受甲狀腺激素(TSH) 刺激的。
反過來說，TSH 分泌是受 T4 抑制的。

形成一個負反饋回路以保持游離性 T4 值在一個狹窄的正常範圍內。

甲狀腺疾病的診斷是基於臨床發現，甲狀腺觸診和血漿 TSH 和甲狀腺激素的測定。

甲狀腺觸診可確定甲狀腺的大小和一致性以及有無甲狀腺結節，壓痛感或震顫的存在。

診斷試驗
一開始先測 TSH
非常輕度原發性甲狀腺功能低下症, TSH 會升高

TSH 正常, 排除甲狀腺功能亢進, 原發性甲狀腺功能低下症

T4 輕微變化都會影響 TSH
TSH異常要考慮很多鑑別診斷

T4改變後, TSH濃度不會馬上變化

甲狀腺功能亢進症, TSH 會降低, 治療期間, 不可以用 TSH 做為指標

TSH受抑制的成因
嚴重的非甲狀腺疾病
溫和(亞臨床)甲狀腺功能亢進
使用dopamine或 high dose glucocorticoid 治療期間

甲狀腺亢進經過治療, TSH不會馬上升高, 會維持低水平一段時間

非甲狀腺疾病治療後，一些甲狀腺功能正常及輕度 ( 或亞臨床 ) 甲狀腺功能低下症患者的血漿 TSH 值會輕度升高( 最多到 20 uU/mL) 4。

次發性甲狀腺功能低下症，TSH 值通常在正常參考範圍之內，因此不能用於診斷這種罕見的甲狀腺功能低下症 。

原發性甲狀腺功能亢進症
血漿 TSH 值 < 0.1 uU/mL
free T4 上升 --> 與嚴重度相關


free T4 用途
1. 診斷次發性甲狀腺功能低下症
2. 做為調整腦垂體疾病患者的甲狀腺素治療劑量。

free T4 測量
免疫分析法, 最常用
平衡透析法, 最可靠, 但需要時間, 很少用, 通常用於無法以免疫分析法測定TSH, free T4 的病患

非甲狀腺疾病
很多疾病會改變甲狀腺功能測試. 但並沒有造成甲狀腺功能異常
~~非甲狀腺疾病 nonthyroidal illness
~~正常甲狀腺功能病態症候群 euthyroid sick syndrome)

低 T3 症候群
發生在很多疾病，例如饑餓、外傷或手術後。
會造成 T4 轉換到 T3 減少，故血漿 T3 值偏低。
血漿游離 T4 和 TSH 值是正常的。
可能是非甲狀腺疾病的適應性反應, 不建議以甲狀腺素治療

低 T4 症候群
發生在更嚴重的疾病。
嚴重疾病發生早期，TSH 值就可能降低，有時會 < 0.1 uU/mL。
長期患病期間，free T4 也可能低於正常值。
疾病恢復期，TSH 升高，有時候會略高於正常範圍( 但很少 > 20 uU/mL)。
以TSH評估是否為甲狀腺功能亢進, 或甲狀腺功能低下, 較可靠

甲狀腺功能低下
甲狀腺功能亢進

甲狀腺亢進 hyperthyroidism and Graves' disease

甲狀腺腫大常見原因
1. Graves' disease 葛瑞夫茲氏病
2. 單純性甲狀腺腫
3. 甲狀腺炎
4. 甲狀腺腫瘤

甲狀腺亢進診斷, 通常是抽 TSH + free T4
1. 血液中之T3及T4 (或FT4) 上升
2. TSH下降
3. 頸部均勻腫大
如果出現心律不整, 最常見的是 Af 心房顫動

甲狀腺亢進是一種自體免疫疾病 ( Graves disease)
90% 病患血中會出現TSH receptor Ab (甲促素接受器抗體)
(另一篇文獻是說, 70% 是 Graves disease)
抗體作用在甲狀腺上, 會刺激甲狀腺製造過多甲狀腺素

追蹤檢查
1. 需定期追蹤 free T4, 有時候也可以加驗 T3
2. TSH 判讀需謹慎, 因為剛開始治療的前幾周, 即使病患甲狀腺功能已經恢復, TSH 不會很快上升, 仍會維持在較低數值一段時間, 甚至病患已經發生甲狀腺功能低下, TSH 還會偏低
Thyroid function tests — Whatever treatment is used, initial monitoring should consist of periodic clinical assessment and measurements of serum free T4 and often total T3 levels. Serum TSH concentrations should be interpreted with caution since they may remain low for several weeks after the patient becomes euthyroid and may even remain low transiently in patients who have become hypothyroid.

開始服用 thionamides 之後, 每 4-6 周需再次評估, 以調整劑量

穩定之後每 3 到 6 個月追蹤一次

如果治療六個月之後, 病患TSH仍偏低, 則停藥之後疾病緩解的機率極低

如果經過一年至數年治療, 病患的甲促素接受器抗體濃度仍偏高, 也不太可能在停藥之後疾病緩解

即使病患沒有症狀, 且甲促素受器抗體濃度低, 停藥之後仍有 20% 機率復發

如果想停用抗甲狀腺素藥物 , 必須先想好復發之後的治療應如何進行

例如使用放射性碘治療, 或手術治療

或再次服用 thionamide 1-2 年

Euthyroid 沒有甲狀腺相關症狀的狀態(但TSH, free T4未必正常)

●Thionamides – Patients should have their thyroid function assessed at four- to six-week intervals until stabilized on maintenance thionamide therapy, then at three- to six-month intervals. Patients with persistently low serum TSH concentrations after more than six months of therapy with a thionamide are unlikely to have a remission when the drug is stopped. Patients with persistently high levels of TSH-receptor antibodies (TRAb, thyroid-stimulating immunoglobulins [TSI]) after one or more years of treatment are also unlikely to remain euthyroid if thionamides are discontinued [17]. Even patients who are euthyroid and have low levels of TRAb have a 20 percent risk of relapse. Therefore, before trying to discontinue the thionamide, a plan should be established for subsequent treatment of recurrent hyperthyroidism, either definitive therapy (radioiodine or surgery) or another one- to two-year course of a thionamide.

放射性碘, 治療之後 4-6 周抽血檢驗 free T4, T3, TSH

之後每 4-6 周追蹤一次, 連續追蹤六個月, 或追縱到甲狀腺功能低下, 且開始服用 levothyroxine 為止
●Radioiodine – For patients treated with radioiodine, we measure free T4, total T3, and TSH four to six weeks after treatment, and then free T4 and TSH (and total T3 if still hyperthyroid) at four- to six-week intervals for up to six months, or until hypothyroid and on stable doses of levothyroxine.

手術, Graves' disease 經切除全部或將近全部的甲狀腺之後, 如果病患已經沒有甲狀腺亢進症狀,出院前需補充甲狀腺素, 6-8 周後抽血追蹤 TSH , 目標是將 TSH 維持在正常範圍
●Surgery – For patients with Graves' disease who undergo near-total or total thyroidectomy, thyroid hormone should be initiated prior to discharge in a euthyroid patient and serum TSH should be measured six to eight weeks later to adjust the dose to maintain the TSH in the normal reference range.

手術後病患如果仍有甲狀腺功能亢進, 則甲狀腺素補充需延後, 直到數值回到正常, 間隔需考慮 T4 的血中半衰期
If the patient is still hyperthyroid at the time of surgery, thyroid hormone replacement should be delayed until levels fall into the normal range; the interval can be estimated based on the week-long half-life of T4.
診斷甲狀腺亢進之後, 至少服藥(thionamides)治療六個月, 通常一年到兩年可以考慮停藥
停藥(thionamides)之後約一半至三分之二的患者會復發
抗甲狀腺藥物(thionamides)至少需服用三周以上才會出現效果
通常需 6-8 周, 甲狀腺素才會降低

抗甲狀腺藥物(thionamides)副作用
皮膚癢、起疹 5%
肝功能異常
白血球過低 0.5 %
(因此甲亢症服用抗甲狀腺藥物, 如果出現發燒或喉嚨痛, 需考慮白血球低下合併感染)

放射性碘療法, 約 7-8% 會發生甲狀腺功能低下

手術治療甲狀腺, 併發症(後遺症)包括
1. 甲狀腺機能亢進復發 recurrent 5%
2. 甲狀腺功能低下症 hypothyroidism 15%
3. 副甲狀腺功能受損 hypoparathyroidism : 需終身口服鈣片及維生素D , 以免低血鈣及肌肉抽筋

原子碘治療 (即碘131治療)

1. 通常一次療程就夠, 但有些病患需 2-3 個療程

2. 需有核子醫學科的醫院才能使用

3. 吃藥之後 6-8 周才會出現最大療效, 所以開始服藥前 6-8 周仍建議口服抗甲狀腺藥物

4. 經放射性碘治療, 長期追蹤並沒有發現罹癌機率上升

5. 治療之後發生甲狀腺功能低下的機率

~~ 五年約20%

~~ 十年約40%~50%

~~ 功能低下會持續終身, 需口服甲狀腺素治療

甲狀腺亢進的治療, 先控制症狀

1. 診斷甲狀腺亢進之後立即使用 beta blocker, 不須等到確定診斷為 Graves' disease 

一般劑量 atenolol 25-50 mg QD. 好處是一天一次即可, 且為選擇性 beta-1 阻斷劑

所有的 beta blocker 都可以降低甲狀腺亢進的症狀

乙型阻斷劑可降低因 beta-adrenergic tone 上升引起的症狀, 包括 心悸 心跳快  顫抖  焦慮  不耐熱, 也可以改善容易疲勞及呼吸短促的症狀

Symptom control — A beta blocker should be started (assuming there are no contraindications to its use) in most patients as soon as the diagnosis of hyperthyroidism is made, even before confirming that the cause of hyperthyroidism is Graves' disease. We usually give atenolol (25 to 50 mg/day), which has the advantages of single daily dosing and beta-1 selectivity; however, all beta-adrenergic blocking drugs effectively diminish hyperthyroid symptoms. Beta blockers ameliorate the symptoms of hyperthyroidism that are caused by increased beta-adrenergic tone [2]. These include palpitations, tachycardia, tremulousness, anxiety, and heat intolerance. Fatigability and shortness of breath were also improved in patients who were treated with a beta blocker and a thionamide versus a thionamide alone [3]. 

個案
30歲女,雙腳發抖無力三個月, 無法正常上公車, NAUSEA

甲狀腺亢進
好發於20-40歲族群
免疫疾病, 與遺傳和體質相關, 壓力常是誘發疾病關鍵

壓力大會導致免疫系統製造抗體增加,造成甲狀腺發炎, 甲狀腺過度分泌
壓力減輕可能會不藥而癒

亞臨床甲狀腺機能低下症案例

亞臨床甲狀腺機能低下症

14歲男童體重增加10公斤
甲狀腺激素 TSH 6.09 上升
T4 正常
超音波正常
ATA 抗甲狀腺球蛋白抗體-正常
TSHRA 甲狀腺激素受器抗體-正常
ATPB 抗甲狀腺過氧化酶抗體-正常

CHO 和 TG 上升

==> 亞臨床甲狀腺機能低下症

治療, 口服甲狀腺素Eltroxin 100ug 0.5~1# BID治療兩個多月後體重 88-> 85 KG.

FOLLOW TSH 1.49 NORMAL
T4 7.46 NORMAL