急診小醫師ymmcc的醫學筆記

2026年4月9日星期四

ACLS-2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房顫動 Af 處置指引

2026-04-10
今天在FB社團看到有人講到這篇指引. 順便撈出來看看

2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

(還有一篇是ACEP的指引.比較精簡 Atrial Fibrillation-Updated on 02/21/2024)
google中文翻譯. 本來將 ischemic stroke 翻譯為"卒中". 但這不是台灣醫師的習慣說法. 還是改成中風.

十大要點
1. 心房顫動（房顫）的分期：以往僅基於心律失常持續時間的房顫分類雖然有用，但往往側重於治療幹預。新提出的分期分類將心房顫動視為疾病連續體，需要在不同的階段採取多種策略，包括預防、生活型態和危險因子介入、篩檢和治療。

2. 心房顫動危險因子介入與預防：本指引認為生活方式和危險因子介入是心房顫動管理的重要支柱，有助於預防心房顫動的發生、進展和不良後果。該指南強調在整個疾病進程中進行風險因素管理，並據此提出更具指導性的建議，包括肥胖管理、減重、體能訓練、戒菸、適度飲酒、高血壓和其他合併症的管理。

3. 靈活運用臨床風險評分，並拓展CHA2DS2-VASc評分以外的其他評分系統以預測卒中和全身性栓塞：目前，抗凝血治療的建議是基於使用經驗證的臨床風險評分（例如CHA2DS2-VASc評分）評估的年度血栓栓塞事件風險。然而，對於年度風險評分處於中等水平且仍不確定是否需要抗凝血治療的患者，可以考慮其他風險變數以輔助決策，或使用其他臨床風險評分來提高預測準確性，促進醫患共同決策，並將其納入電子病歷。

4. 考慮中風危險因子調控：對於缺血性中風為中低風險（<2%）的Af患者，應考慮可能影響其中風危險因子，例如房顫的特徵（如房顫負荷）、不可改變的風險因素（如性別）以及其他動態或可改變的因素（如血壓控制），這些因素有助於醫患共同決策。

5. 早期節律控制：隨著新的、一致的證據不斷湧現，本指南強調對房顫患者進行早期和持續管理的重要性，重點在於維持竇性心律並最大限度地減少房顫負荷。

6. 導管消融術作為特定患者的第一線治療，其建議等級為1級：近期隨機對照研究已證實，對於適當選擇的患者，導管消融術在節律控制方面優於藥物治療。鑑於最新證據，我們提高了推薦等級。

7. 對於EF降低的心臟衰竭患者，導管消融治療心房顫動的建議等級為 1 級：近期隨機研究已證實，導管消融在控制射血分數降低的心臟衰竭患者的節律方面優於藥物治療。鑑於這些數據，我們提高了該類患者的建議等級。

8. 針對器械檢測到的房顫的推薦意見已更新：鑑於近期研究，我們針對器械檢測到的房顫患者提供了更具指導性的推薦意見，這些意見考慮了發作持續時間和患者潛在血栓栓塞風險之間的相互作用。這包括對透過植入式裝置和穿戴式裝置檢測到心房顫動的患者的考慮。

9. 左心耳封堵器的建議等級提高：鑑於關於左心耳封堵器安全性和有效性的更多數據，與 2019 年房顫重點更新相比，對於長期存在抗凝禁忌症的患者，左心耳封堵器的推薦級別已提升至 2a 級。

10. 對於在疾病或手術期間發現心房顫動的患者（誘發因素），建議：重點在於非心臟疾病或其他誘發因素（如手術）期間發現心房顫動後心房顫動復發的風險。
Top 10 Take-Home Messages
1. Stages of atrial fibrillation (AF): The previous classification of AF, which was based only on arrhythmia duration, although useful, tended to emphasize therapeutic interventions. The new proposed classification, using stages, recognizes AF as a disease continuum that requires a variety of strategies at the different stages, from prevention, lifestyle and risk factor modification, screening, and therapy.
2. AF risk factor modification and prevention: This guideline recognizes lifestyle and risk factor modification as a pillar of AF management to prevent onset, progression, and adverse outcomes. The guideline emphasizes risk factor management throughout the disease continuum and offers more prescriptive recommendations, accordingly, including management of obesity, weight loss, physical activity, smoking cessation, alcohol moderation, hypertension, and other comorbidities.
3. Flexibility in using clinical risk scores and expanding beyond CHA2DS2-VASc for prediction of stroke and systemic embolism: Recommendations for anticoagulation are now made based on yearly thromboembolic event risk using a validated clinical risk score, such as CHA2DS2-VASc. However, patients at an intermediate annual risk score who remain uncertain about the benefit of anticoagulation can benefit from consideration of other risk variables to help inform the decision, or the use of other clinical risk scores to improve prediction, facilitate shared decision making, and incorporate into the electronic medical record.
4. Consideration of stroke risk modifiers: Patients with AF at intermediate to low (<2%) annual risk of ischemic stroke can benefit from consideration of factors that might modify their risk of stroke, such as the characteristics of their AF (eg, burden), nonmodifiable risk factors (sex), and other dynamic or modifiable factors (blood pressure control) that may inform shared decision-making discussions.
5. Early rhythm control: With the emergence of new and consistent evidence, this guideline emphasizes the importance of early and continued management of patients with AF that should focus on maintaining sinus rhythm and minimizing AF burden.
6. Catheter ablation of AF receives a Class 1 indication as first-line therapy in selected patients: Recent randomized studies have demonstrated the superiority of catheter ablation over drug therapy for rhythm control in appropriately selected patients. In view of the most recent evidence, we upgraded the Class of Recommendation.
7. Catheter ablation of AF in appropriate patients with heart failure with reduced ejection fraction receives a Class 1 indication: Recent randomized studies have demonstrated the superiority of catheter ablation over drug therapy for rhythm control in patients with heart failure and reduced ejection failure. In view of the data, we upgraded the Class of Recommendation for this population of patients.
8. Recommendations have been updated for device-detected AF: In view of recent studies, more prescriptive recommendations are provided for patients with device-detected AF that consider the interaction between episode duration and the patient's underlying risk for thromboembolism. This includes considerations for patients with AF detected via implantable devices and wearables.
9. Left atrial appendage occlusion devices receive higher level Class of Recommendation: In view of additional data on safety and efficacy of left atrial appendage occlusion devices, the Class of Recommendation has been upgraded to 2a compared with the 2019 AF Focused Update for use of these devices in patients with long-term contraindications to anticoagulation.
10. Recommendations are made for patients with AF identified during medical illness or surgery (precipitants): Emphasis is made on the risk of recurrent AF after AF is discovered during noncardiac illness or other precipitants, such as surgery.

2026年4月6日星期一

學生平安保險-手指骨折理賠

2026-04-07 下面是google搜尋到的.

學生平安保險骨折理賠金額？(國泰人壽版本)

學生平安保險（學保）骨折理賠主要分為「意外醫療實支實付」與「骨折未住院定額給付」。

未住院治療依骨折嚴重程度（完全、不完全、龜裂）定額給付，通常約數千元不等，例如骨折未住院每次約6,000元；若有住院則依「住院日額」計算。

醫療費用超過500元之收據皆可申請，上限通常為5,000元。
mail.ncku.edu.tw +3
學生平安保險骨折理賠關鍵重點：

理賠門檻：實際醫療費用（不含診斷書、掛號費）需超過500元。

骨折未住院理賠：按骨折部位及嚴重程度（完全骨折、不完全骨折、骨骼龜裂）給付日數，通常以「住院日額」的特定比例計算，常見骨折未住院每次最高賠償為6,000元、350元/天或依骨折日數表。
骨折住院理賠：住院日額每日約500-1000元。
實支實付理賠：意外醫療收據實報實銷，每次上限通常為5,000元。
申請時效
：事故發生起2年內皆可申請。
必備文件：診斷證明書（須註明骨折）、醫療費用收據、存摺影本。

註：

學保條款會隨學年度調整（如114學年度），理賠詳細內容應以學校當年度公告之保單條款為準

2026年3月25日星期三

幼兒專責醫師-新生兒黃疸

2026-03-26 09:16AM

衛生福利部-幼兒專責醫師實務參考手冊電子版

圖片: 台灣新生兒科醫學會-新生兒延長性黃疸處置建議 2018.05.04

測定『直接及總膽紅素並求其比值』：當新生兒的黃疸超過出生後 14 天時，建議於 30 天大之前，至少檢測一次血中直接及總膽紅素，並求其比值。若直接／總膽紅素比值超過 0.2（亦即直接膽紅素佔總膽紅素 20%以上），或直接膽紅素1.0mg/dl，可判定可能為肝膽疾病相關之膽汁滯留症（cholestasis），應建議轉診兒童消化專科醫師或新生兒專科醫師做進一步確診與治療。

台灣新生兒科醫學會-新生兒黃疸處置建議手冊(疾病名稱與 uptodate不同)
嚴重膽紅素血症 Severe hyperbilirubinemia, 出生28天內 TSB>20
危急之膽紅素血症 critical hyperbilirubinemia, 出生28天內 TSB>25

新生兒核黃疸是由間接型膽紅素上升引起. 間接型膽紅素在血中絕大多數與白蛋白鍵結成大分子. 沒有與白蛋白鍵結的自由行膽紅素分子較小. 且為脂溶性., 可以通過BBB. 沉積在基底核, 引起神經傷害.

黃疸照光標準 (約 29.9% 新生兒需照光治療)
48小時 TSB > 13
72小時 TSB > 15.2
96小時 TSB > 17.2
足月兒 TSB > 15-18
直接型膽紅素上升 direct bilirubin 需評估膽汁滯留的原因
(sepsis, 甲狀腺低下, 半乳糖血症)

美國小兒科醫學會黃疸處置建議. (出生週數越小的新生兒. 需光照治療的閾值越低)
2022AAP: Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation

幼兒專責醫師個案管理系統-第五篇常見疾病、檢驗與用藥安全
核黃疸 3/4 total bilirubin > 30
核黃疸 2/3 超過 35

P257
膽紅素本身有演化上的緣由，其生理角色主要是扮演抗氧化物，可以保護新生兒於出生後在相對高氧環境中所產生的氧化壓力。雖然膽紅素有其生理角色，過高的膽紅素仍會引起神經傷害（核黃疸，kernicterus），亦即膽紅素沈積在基底核（basal ganglia）造成神經之傷害。因此在處理新生兒黃疸時，心理總是會浮現一條假設危險的線。到底多高的膽紅素值會引起核黃疸的發生，目前仍無定論，但有共識的是越高的膽紅素值，引起核黃疸的機率就越高。
據美國1992~2002年核黃疸登錄資料顯示，發生核黃疸的嬰兒中有3/4病人的最高膽紅素是超過30mg/dL、發生核黃疸的嬰兒中有2/3病人，其最高的膽紅素則是超過35mg/dL、如果沒有重大合併症，則核黃疸只發生在膽紅素值超過35mg/dL的嬰兒。但在醫療資源缺乏的國家中，膽紅素腦病變（bilirubin encephalopathy）及合併症更為常見，核黃疸的發生率更高，而且在膽紅素值更低時即可能會發生，所以得更注意。各國處理新生兒黃疸的指引，皆以妊娠週數、危險因子（血型配合、出生狀況等）與依小時計的列線圖（hour-specific nomogram）3面向作為骨幹。國內新生兒科醫學會亦依此原則制定「新生兒黃疸處置建議」。

新生兒黃疸的紅旗徵象，是出現急性核黃疸表徵，如進食不佳、活力下降、高頻哭聲（high-pitched crying）、張力異常（dystonia）、角弓反張（opisthotonus）等，須立即積極處理其高膽紅素血症。如果新生兒黃疸持續的時間超過2個星期，則稱為延長性黃疸（prolonged jaundice）。延長性黃疸請參考臺灣兒科醫學會「新生兒延長性黃疸處置建議｣，建議檢驗總膽紅素與直接型膽紅素值，並且觀察其大便顏色。

下面是 uptodate 資料

TSB= total serum or plasma bilirubin

Unconjugated hyperbilirubinemia in newborns ≥35 weeks of gestation: Etiology and pathogenesis

DEFINITIONS
In newborns born at gestational age (GA) ≥35 weeks, the severity of unconjugated hyperbilirubinemia is defined based on total serum or plasma bilirubin levels as follows:
●Benign hyperbilirubinemia – TSB level >1 mg/dL (17.1 micromol/L). This is at the upper limit of normal for infants, children, and adults.
●Severe hyperbilirubinemia – TSB level >20 mg/dL (342 micromol/L). The degree of severity is further defined as follows:
•Extreme hyperbilirubinemia – TSB level >25 mg/dL (428 micromol/L)
•Hazardous hyperbilirubinemia – TSB level ≥30 mg/dL (513 micromol/L)
●Dangerous hyperbilirubinemia – The TSB level at which exchange transfusion is required. TSB levels vary by gestational age and the presence of "neurotoxic risk factors," ranging from 18 to 21 mg/dL (308 to 359 micromol/L) at postnatal age 24 hours and 24.5 to 27 mg/dL (419 to 462 micromol/L) at postnatal age 96 hours.
●Bilirubin-induced neurologic disorders (BIND) – Neurotoxic injury due to hyperbilirubinemia occurs when free (unbound) bilirubin crosses the blood-brain barrier and binds to brain tissue due to elevated TSB levels or impaired capacity of albumin to bind bilirubin. BIND describes the spectrum of clinical manifestations resulting from this injury, including acute and chronic bilirubin encephalopathy (ABE and CBE, respectively) and a constellation of more subtle findings of neurologic dysfunction. The clinical manifestations of BIND are described separately.

幼兒專責醫師-尿液檢驗判讀

2026-03-26 08:54AM

衛生福利部-幼兒專責醫師實務參考手冊電子版

幼兒專責醫師個案管理系統-第五篇常見疾病、檢驗與用藥安全
P285
第四節兒童尿液檢驗數據的判讀

尿液常規檢查的用途，是在於腎臟或泌尿系統疾病的診斷，和對於疾病治療效果的評估，以及某些代謝性或全身性疾病如糖尿病、自體免疫疾病、內分泌病變等的診斷。是醫院中最常做的檢驗項目之一。臨床上常做的尿常規檢查有兩種，第一種是使用試紙做尿蛋白、潛血、糖、酸鹼度等項的檢查，第二種是對把尿液做離心沈澱後的沈澱物所做的檢查。以下為檢查結果之數據判讀方向。

壹、尿比重（urinary specific gravity）。脫水、糖尿病、腎病症候群、充血性心臟衰竭、使用滲透壓利尿劑等情況下，尿比重會上升。水分攝取過多、尿崩症（diabetes insipindus）、利尿劑等情況下，尿比重會下降。

貳、尿蛋白（urinary protein）。正常情況下為陰性或微量。在食入過多蛋白質、肌肉運動過度時可能出現生理性蛋白尿。在慢性腎絲球腎炎、糖尿病腎病、腎病症候群、發高燒時會呈現陽性。兒童或青少年在長時間站立下，可能出現姿勢性蛋白尿。

參、尿潛血（urinary occult blood）。腎絲球腎炎、間質性腎炎、泌尿道感染、泌尿道結石、泌尿道腫瘤、凝血功能異常、血紅素尿、肌紅蛋白尿（myoglobinuria）等情況會出現潛血反應。

肆、尿糖（urinary glucose）。正常情況下糖份不會出現在尿液中。糖尿病、腎小管障礙、甲狀腺功能亢進等情況下會出現尿糖。

伍、尿膽色素原（urinary urobilinogen）。溶血性黃疸、急性肝炎、肝硬化時會上升，膽道阻塞時，尿中尿膽素原會下降。

陸、尿膽紅素（urinary bilirubin）。膽紅素為血色素的代謝產物，在急性溶血、膽道阻塞、或肝臟疾病，包括急慢性肝炎、肝硬化、酒精性或藥物性肝損傷等疾病下會出現。

柒、尿酮體（urine ketone）。體內脂肪代謝會產生酮體。飢餓、運動、醣代謝異常、嘔吐、高脂肪飲食會出現尿酮體。

捌、亞硝酸鹽（urine nitrite）。尿路感染時可能呈現陽性。

玖、尿沉渣檢查（urinary sediment）。在高倍顯微鏡下檢查尿液離心後之沉渣。

一、白血球（WBC）。在高倍視野（HPF）下應小於5個，在尿路系統有感染發炎情形時會上升。

二、紅血球（RBC）。在高倍視野（HPF）應小於5個。尿路若有感染發炎、結石導致發炎、腫瘤、攝護腺炎或外傷導致尿路系統受傷皆有可能升高。

三、上皮細胞（epithelial cell）。可以見到扁平上皮細胞，但不應該有柱狀上皮細胞。若出現過多上皮細胞，顯示腎小管上皮可能受傷。

四、可以有少量細菌。五、圓柱體（Cast）。一般可以有少於2個/HPF透明圓柱體（hyaline casts）。顆粒性圓柱體（granular casts）由血球分解而來，增加時顯示有急性腎病變、腎盂腎炎等可能。