112年流感疫苗接種對象.高風險慢性病人定義

Q108. 今年流感疫苗接種計畫實施對象包含之具有潛在疾病者及其認定方式為何？
具有潛在疾病病人篇
具有潛在疾病者，且符合下列條件之一者
1.高風險慢性病人，符合下列條件之一者：具有糖尿病、慢性肝病（含肝硬化）、心、血管疾病（不含單純高血壓）、慢性肺病、腎臟疾病及免疫低下(HIV感染者)等疾病之門、住診紀錄之患者。
無法取得上開疾病之門、住診紀錄，但經醫師評估符合者。
BMI≧30者。
2.罕見疾病患者（健保卡內具註記或持相關證明文件者，疾病代碼請逕至國民健康署網站http://gov.tw/E5b瀏覽應用，並以該署最新公告為準）。
3.重大傷病患者（健保卡內具註記或領有重大傷病證明紙卡者）。
最後更新日期 2023/9/1

服用阿斯匹靈(或其他抗血小板製劑) 或抗凝血劑-施打疫苗建議局部加壓幾分鐘

112-10-03
疾管署網站-COVID疫苗接種後注意事項. 建議加壓至少兩分鐘. 

腦中風學會建議. 

吃一種抗血小板藥物. 至少壓兩分鐘. 

吃兩種以上抗血小板藥物. 至少壓 5-10 分鐘. 

吃warfarin 至少加壓 5-10 分鐘

吃新型口服抗凝血劑. 至少加壓 5-10 分鐘. 

並觀察兩天是否出現血腫. 

中華民國血液學會, 關於注射前是否停用藥物, 有詳細描述.下面有提到. 

疾管署網站-COVID疫苗接種後注意事項. 
為即時處理接種後發生率極低的立即型嚴重過敏反應，接種後應於接種單位或附近稍作休息留觀15分鐘，離開後請自我密切觀察15分鐘，但針對先前曾因接種疫苗或任何注射治療後發生急性過敏反應之民眾，接種後仍請於接種處或附近留觀至少30分鐘。
使用抗血小板或抗凝血藥物或凝血功能異常者施打後於注射部位加壓至少2分鐘，並觀察是否仍有出血或血腫情形。接種後可能

下面是腦中風學會建議
Q4: 打疫苗前，抗血栓藥/抗凝血藥要停藥或調整嗎？
由於新冠肺炎疫苗為肌肉內注射，抗血小板藥物及抗凝血藥物可能因藥物影響凝血功能而造成較高機會之肌肉內血腫，但由於施打疫苗之好處仍高於肌肉內出血或血腫之壞處，因此，使用此類藥物並非施打新冠肺炎疫苗之絕對禁忌症。以下將依照病人可能服用的藥物進行相關施打說明及注意事項：若您服用為單線抗血小板藥物（如：阿斯匹靈、保栓通），在施打疫苗前並不需要停藥或調整劑量，但施打疫苗後，建議加壓施打處至少兩分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。接種完疫苗後也不需要停藥或調整劑量，但需要在施打完1-2天隨時注意是否有血腫狀況，若有注意到腫塊逐漸增大等狀況，需進一步評估肌肉內出血或血腫狀況。
若您正在服用雙線抗血小板藥物（如：阿斯匹靈合併保栓通），在施打疫苗前並不需要停藥或調整劑量，但若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，建議可考慮先暫緩服藥，待施打完成後確認無血腫擴大後，再服用當天藥物。建議施打完成時，加壓施打處至少5~10分鐘。在施打完後1~2天隨時注意是否有血腫狀況，若有注意到腫塊逐漸增大等狀況，需進一步評估肌肉內出血或血腫狀況。
若您服用的抗凝血劑為口服維他命K拮抗劑（如：warfarin），在施打疫苗前請確認您最近回診的凝血功能檢查（INR），若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射；若您最近的INR指數不穩定或超過3，建議在施打疫苗前，與您的醫師先進行討論。施打當天，若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，建議可考慮先暫緩服藥，並在施打完成確認無血腫擴大後，再服用當天藥物。施打完成後，加壓施打處至少5~10分鐘，並確認是否止血或有血腫狀況。在施打完後1~2天隨時注意是否有血腫狀況，若有注意到腫塊逐漸增大等狀況，建議進一步評估肌肉內出血或血腫狀況。
若您服用的抗凝血劑為新型口服抗凝血劑（如：普栓達、拜瑞妥、艾必克凝、里先安），施打前不需特別做凝血功能檢查。施打疫苗前您並不需要調整藥物劑量。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，建議可考慮先暫緩服藥，待施打完成後確認無血腫擴大後，再服用當天藥物。建議施打完成時，加壓施打處至少5~10分鐘。在施打完後1~2天隨時注意是否有血腫狀況，若有注意到腫塊逐漸增大等狀況，需進行進一步評估肌肉內出血或血腫狀況。若您發現施打疫苗前幾日有注意到有出血傾向（如不明原因的皮下出血或牙齦出血等），或您有其他關於服藥的問題，建議您於施打疫苗前與您的醫師先進行討論。
若您同時使用抗凝血劑及抗血小板藥物，建議您的注意事項參照服用抗凝血劑之患者。


臺大醫院的COVID-19疫苗相關資訊. 參考的是台灣CDC、美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊, 並建議一般民眾可先參考
COVID-19疫苗Q&A、
美國CDC Q&A
美國CDC疫苗迷思
台大網站關於抗凝血劑的敘述. 主要參考的是腦中風學會.
Q：我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?
A：可以!! 吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會


若您服用的是單線 / 雙線抗血小板藥物，施打疫苗前不需要停藥或調整劑量，但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。
若您服用的是wafarin，在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR)，若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射，若您最近的INR不穩定或大於3，則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC)， 施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。

中華民國血液學會: 使用直接口服抗凝血劑(direct oral anticoagulants,DOACs)和低分子量肝素(low-molecular weight heparin, LMWH)病人應注意事項：
- 服用每日一次 rivaroxaban(如拜瑞妥)以及每日施打一次低分子量肝素者，在接種當日須先暫停服用/施打抗凝血劑，於接種結束 4~6 小時且確認無血腫產生後，再補服原本劑量。
- 服用每日兩次 dabigatran(如普栓達)、apixaban(如艾必克凝)以及每日施打兩次低分子量肝素者，在接種當日須跳過施打疫苗前的第一劑抗凝血劑，於接種結束 4~6小時且確認無血腫產生後，再服用/施打該日的第二劑抗凝血劑(即接種當日只服用/施打一劑抗凝血劑)。
2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人，一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用，一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。

台北醫院的疫苗資訊. 參考的是台大的網站資料(就是上面這個)

何時該輸血? Indications and hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion in the adult

2023-10-02 之前放xuite的輸血相關筆記已經查詢不到. 只好重寫.
|這篇主要是說血色素的問題.

在uptodate 上面的參考資料(uptodate是付費網站-需帳號密碼才能點全文)
1. 多數患者. 建議採取限制性(較嚴格)輸血策略. Hb 通常維持在 7-8 即可
2. 有些患者因貧血發生症狀, 可考慮輸血, 將血色素提升到 8 以上. 
3. 輸血之後 15 分鐘就可以抽血追蹤血色素濃度是否達標
4. 

(下面中文使用google翻譯)
成人紅血球輸注的指徵和血紅蛋白閾值
大多數穩定患者的限制性輸血策略— 對於大多數血流動力學穩定的內科和外科患者，我們建議使用限制性輸血策略（少輸血；以較低的血紅蛋白水平輸血[通常為 7至8 g/dL]；並以較低的目標血紅蛋白水平為目標），而不是自由輸血策略（給予更多血液；以較高的血紅蛋白水平輸血），如圖所示（算法 1 ）；這種做法是基於多項臨床試驗的結果（表2）。具體閾值是基於在臨床試驗中針對與患者最相似的人群確定的安全值。

有些患者在血紅素水平低於我們建議的閾值時仍不會出現貧血症狀；相反，較高血紅素水平的輸血通常適合有症狀的患者（請參閱下文『有症狀的患者』）。此外，基於閾值的輸血通常不適合需要大量輸血的患者。關於輸血的最終決定必須考慮病人的意願和臨床狀況。

只要患者沒有主動出血，就可以在輸血後 15 分鐘內評估輸血後血紅素水平。這種做法是基於研究，顯示輸血完成後 15 分鐘測量的數值與較長時間間隔測量的數值之間具有高度一致性。18,19 ]。
在證據不足以指導治療的情況下，使用 7 至 8 g/dL 閾值的主要例外情況包括：

●有症狀的患者可能會以較高的血紅素水平輸血來治療症狀。(請參閱下文『有症狀的患者』 )
●患有急性冠狀動脈綜合症(ACS)的患者可能需要更高的輸血閾值。(請參閱下文‘ACS(包括MI)’
) ●基於閾值的輸血不適合需要大量輸血的患者，例如在外傷或嚴重胃腸道出血的情況下。相反，考慮到血紅蛋白平衡的延遲和等待報告血紅蛋白水平的時間，估計的失血量和血流動力學狀態應該指導輸血。（看「大量輸血」和「成人創傷患者中度至重度出血的初步處理」。）
● 慢性輸血依賴性貧血，如鐮狀細胞疾病或地中海貧血。(請參閱“地中海貧血的治療”，關於‘定期輸血’一節)
●某些病例出現嚴重血小板減少症。(參見下文『腫瘤病人』 )

我們避免不必要的輸血的目標也指導我們
對於血流動力學穩定且不主動出血的患者一次輸一個單位的紅血球，而不是要求多個單位的做法[ 20 , 21 ] 。

Indications and hemoglobin thresholds for red blood cell transfusion in the adult
Restrictive transfusion strategy for most stable patients — For most hemodynamically stable medical and surgical patients, we recommend using a restrictive transfusion strategy (giving less blood; transfusing at a lower hemoglobin level [typically 7 to 8 g/dL]; and aiming for a lower target hemoglobin level) rather than a liberal transfusion strategy (giving more blood; transfusing at a higher hemoglobin level), as illustrated in the figure (algorithm 1); this practice is based on the results of multiple clinical trials (table 2). The specific threshold is based on the value established as safe in the clinical trial with the population that most closely resembles the patient.

Some patients will remain asymptomatic from anemia at hemoglobin levels that are lower than our recommended threshold; conversely, transfusion at a higher hemoglobin level is often appropriate for symptomatic patients (see 'Symptomatic patient' below). In addition, threshold-based transfusion generally is not appropriate for patients requiring massive transfusion. The final decision regarding transfusion must take into account the patient's wishes and clinical status.

Assessment of the post-transfusion hemoglobin level can be performed as early as 15 minutes following transfusion, as long as the patient is not actively bleeding. This practice is based on studies showing a high degree of concordance between values measured 15 minutes after completion of the transfusion versus longer intervals [18,19].
Major exceptions to the use of a threshold of 7 to 8 g/dL, where evidence is insufficient to guide therapy, include the following:
●Symptomatic patients may be transfused at higher hemoglobin levels to treat symptoms. (See 'Symptomatic patient' below.)
●Patients with acute coronary syndromes (ACS) may require higher thresholds for transfusion. (See 'ACS (including MI)' below.)
●Threshold-based transfusion is not appropriate for patients requiring massive transfusion, such as in the setting of trauma or serious gastrointestinal bleeding. Rather, estimated blood loss and hemodynamic status should guide transfusion given the delay for hemoglobin to equilibrate and time waiting for hemoglobin levels to be reported. (See "Massive blood transfusion" and "Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient".)
●Chronic transfusion-dependent anemia, such as sickle cell disease or thalassemia. (See "Management of thalassemia", section on 'Regular transfusions'.)
●Certain cases of severe thrombocytopenia. (See 'Oncology patient' below.)
Our goal of avoiding unnecessary transfusion also guides our practice of transfusing one unit of RBCs at a time, rather than requesting multiple units, for a hemodynamically stable patient who is not actively bleeding [20,21]. Whenever possible, we also initiate or continue treatment of the underlying condition responsible for the anemia.