轉貼~妊娠高血糖~劉漢文醫師

劉漢文醫師寫的

(1) 製造乳汁需要碳水化合物，所以應該要吃適量澱粉類食物。如果飲食控制下，血糖還是高，表示需要血糖藥物幫忙。
(2) 妊娠糖尿病或糖尿病母親的新生兒低血糖，是因為懷孕時母體的高血糖刺激胎兒的胰島細胞分泌胰島素。出生後因為不再處於高血糖環境，原本胰島素的分泌量就變成相對太多，才導致短暫的低血糖。
(3) 母親打的胰島素不會穿過胎盤，不是懷孕時打的胰島素造成胎兒低血糖。哺乳時的母親打胰島素，會有一些跑到乳汁中，但是不會讓胎兒低血糖 (否則大家就用口服胰島素控制糖尿病就好啦！)。而且有研究報告顯示乳汁中的胰島素似乎有降低新生兒將來發生第一型糖尿病的機率。
(4) 懷孕時如果飲食控制下血糖仍高，還是建議用胰島素治療。口服血糖藥 metformin 或 sulfonylurea 類藥物會通過胎盤，還是有一些些機會影響胎兒 (sulfonylurea 可能有新生兒低血糖或巨嬰，metformin 可能讓早產機會稍微增加)。
(5) 母親如果口服血糖藥 metformin，約 0.5% 的劑量出現在乳汁中。研究顯示對新生兒沒有影響。Metformin 的作用方式不會傷肝、不會傷腎、不會低血糖，所以不用太擔心。
(6) 大部分 sulfonylurea 類藥物會出現在乳汁中，因為這類藥物有低血糖風險，哺乳期間通常不建議使用。

妊娠糖尿病與糖尿病人的孕期照護

建議有妊娠糖尿病的婦 女，於產後 6-12 週時， 接受 75g 葡萄糖耐受試 驗，以篩檢是否有糖尿病。

妊娠期糖尿病的血糖控制目標 

針對 PDM，建議在打算懷孕時，就開始嚴格控制血糖，理想上 是讓糖化血色素 <6.5%。觀察性研究的結果顯示，當糖化血色素低 於 6-6.5% 時，發生胎兒異常的機會較低 [623, 637-639]。因此美國 糖尿病學會建議，可以糖化血色素低於 < 6-6.5% 做為 PDM 的治療 目標，並根據個人狀況，考慮更嚴格 (<6%) 或是稍寬鬆 (<7%) 的目 標。 在懷孕過程中，無論是 PDM 或 GDM，都建議孕婦利用血糖機 每日自我監測血糖四次以上 ( 例如一次空腹加上三餐餐後一小時或 兩小時 )。建議目標為空腹 ≤ 95 mg/dl；餐後一小時 ≤ 140 mg/dl； 社團法人中華民國糖尿病學會 183 

第二十章 妊娠糖尿病與糖尿 病人的孕期照護

餐後兩小時 ≤ 120 mg/dl[640]。若控制穩定則可適度減少自我監測 次數。臨床上，接近九成的 GDM 病人可以藉由生活型態調整達到 良好的控制 [617, 621, 629, 635]。 值得注意的是，懷孕期間糖化血色素會下降 [641, 642]，因此 在訂定目標時要考量到這一點，或是可以測定糖化白蛋白 ( 原理請 見第十章 )。在健康的孕婦，整個孕期糖化血色素的範圍介於 4.5% - 5.7%，糖化白蛋白的範圍介於 11.5% - 15.7% 之間 [643]。懷孕期糖 化白蛋白的目標值，目前相關的研究不多，有一篇研究發現，當糖 化白蛋白高於上述的範圍 (≥15.8%) 時，胎兒發生巨嬰、低血糖、呼 吸疾病、低血鈣等問題的機會顯著增加 [644]。然而，後續的研究 指出，糖化白蛋白的目標應該更低，介於 13.6-14.7% 之間 [645]。 在有更多的研究結果之前，本指引建議依據正常孕婦的參考值，以及日本糖尿病學會的建議，以糖化白蛋白 < 15.8% 做為妊娠期糖尿 病的控制目標。

7. 妊娠時期糖尿病的藥物治療： 針對孕前已罹患糖尿病的孕婦 (PDM)，有藥物治療需要時，建 議使用胰島素控制孕期血糖。另外針對子癲前症高危險族群，包括 184 社團法人中華民國糖尿病學會 PDM，2018 年 ADA 指引建議在妊娠第 12 週後至生產給予低劑量 aspirin(80 mg/day) 做預防 [651]，由於目前缺乏本土族群資料，在 仔細評估有無合併其他子癲前症危險因子以及進行相關檢查後 ( 例 如 uterine artery doppler 等 )，可考慮使用。至於診斷為妊娠糖尿 病 (GDM) 的孕婦，在非藥物治療未達理想時，胰島素可做為安全 有效的第一線藥物治療。近年來，越來越多的數據顯示，口服的 metformin 與 glyburide 也可用於治療妊娠糖尿病。藥物的細節如 下： (1) 胰島素：所有市面上流通的胰島素都不會通過胎盤，相關 藥物懷孕分級請見表三。在基礎胰島素使用選擇上，可選擇 NPH 或 insulin detemir；兩者比較起來，insulin detemir 有較少的低血糖 發生率。針對餐後血糖的控制，可選用 RI、insulin aspart 或 insulin lispro。比較起來，速效胰島素 insulin lispro 與 insulin aspart 在 控制餐後血糖與減少低血糖的表現，比短效胰島素 RI 為佳 [621, 635]。 (2)Metformin：此藥物會通過胎盤 [651]，因此不建議在 PDM 使用。如果是因為多囊性卵巢症候群導致的不孕症，在使用 metformin 後順利懷孕，因為對於減少流產與預防妊娠糖尿病沒有 好處，因此受孕後沒有必要繼續使用 metformin [652]。Metformin 用於治療妊娠糖尿病時，對於孕婦體重以及餐後血糖的控制較胰島 素為佳、發生新生兒低血糖的機會也稍低，但是使用 metformin 會 使早產的風險增加 [653, 654]。此外，目前並沒有長期追蹤的結果， 所以 metformin 對胎兒的長期安全性，還有賴更多的研究來證實。 (3)Glyburide：此藥物也會通過胎盤 [655]，因此也不建議用於 PDM。文獻中指出，glyburide 用於控制體重與血糖的效果，跟胰 島素相當，但是有較高的機率發生新生兒低血糖及巨嬰症，因此在 安全性上不如胰島素 [654, 656, 657]。