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2020年1月14日 星期二

慢性腎病 CKD 高血壓藥物選擇


鈣離子阻斷劑 (Calcium channel blocker):
鈣離子阻斷劑可分為 dihydropyridine,non- dihydropyridine 和 phenylalkylamines。

Dihydropyridine 藥物對於血管平滑肌的作用大於心臟細胞,副作用包含水份滯留及腳踝水腫,尤其常見於 CKD 病人﹔其他不良作用包括頭暈、頭痛及臉部潮紅。

non-dihydropyridine藥物則對心臟作用較強,可能導致心跳速率變慢,也會減少心肌收縮功能。

一般而言,dihydropyridine 會增加尿液白蛋白,而 non-dihydropyridine 則否。

適應症:
鈣離子阻斷劑廣泛用於高血壓、心絞痛及心跳過速病人。

劑量:
除了 nicardipine 和 ninodipine 在老年病人肝臟血流量不足時,可能導致藥物累積外,其他鈣離子阻斷劑用於 CKD 不會造成累積現象。

另外,有蛋白尿的 CKD 病人應避免單獨使用鈣離子阻斷劑,最好合併 ACEi 或 ARB 藥物使用。 (例如複方藥物 Amoten, exforge, co-diovan)


乙型受體器阻斷劑(β blocker):乙型受體器阻斷是一種廣泛使用的降血壓藥物。

適應症:
乙型受體器阻斷劑可以用來治療 CKD 合併心臟衰竭的高血壓,其是否能改善慢性腎臟衰竭病人死亡率、心血管疾病或腎功能惡化,目前並沒有明確證據支持。

劑量:
若乙型受體器阻斷劑對 CKD 病人會造成累積的話,可能會引發心跳過慢副作用,
常見造成累積的藥物有 atenolol 及 bisoprolol
 carvedilol、propranolol 及 metoprolol 不容易累積。

中樞神經作用的甲型受體器促進劑:
中樞神經作用的甲型受體器促進劑藉由減少腦部的交感神經作用,可達到控制血壓目
的,常見的藥物有:methyldopa,clonidine 和 moxonidine。

適應症:
由於中樞神經作用的甲型受體器促進劑和其他降血壓藥物並沒有交互作用,適合合併使用;老年、嚴重腎功能不全及服用鎮定劑病人,應注意此類藥物常見的鎮靜、鼻黏膜乾燥及高血壓反彈等副作用。

劑量:
methyldopa 及 clonidine 在 CKD 病人不需調整劑量
moxonidine 由腎臟代謝, CKD 病人需調整劑量。

甲型受體器阻斷劑 (α-blockers):
甲型受體器阻斷劑藉由擴張週邊血管,達到降低血壓目的。
常用的甲型受體器阻斷劑有 prazosin、doxazosin 及 terazosin。

如果高血壓病人使用 ACEi、ARB、利尿劑、鈣離子阻斷劑或乙型受體器阻斷劑藥物,血壓仍居高不下,則可加上甲型受體器阻斷劑藥物。

適應症:
甲型受體器阻斷劑可以改善攝護腺增生症狀,一般而言,其常見副作用有姿位性低血壓、心跳過快及頭痛等,所以不適合當作第一線降血壓藥物。

另外,處方時應從低劑量用起,才不會發生首劑低血壓症候群。

劑量:
由於甲型受體器阻斷劑是經由肝臟代謝,CKD 病人不需特別調整劑量

血管擴張劑 (Vasodilator) 不建議口服
Hydralazine 及 minoxidil 直接放鬆血管平滑肌,可血管擴張及降低血壓。

適應症:
除非使用針劑,否則口服 hydralazine 對 CKD 病人的高血壓效果不彰

minoxidil對頑固型高血壓的治療非常有效,適合用於 CKD 病人;然而,其嚴重副作用如水份滯留、頭痛、心跳過速、長毛及心包膜積水等限制了 minoxidil 的使用。

劑量:
CKD 病人使用 hydralazine 及 minoxidil,不需特別調整劑量


ACEI or ARB
臨床上,如果這兩種藥物可合併使用利尿劑,再加上低鹽飲食,則其降低血壓和減低蛋白尿的效果最好。
ARB + diuretics
ACEI + diuretics

這兩種藥物合併使用鈣離子阻斷劑或乙型受體器阻斷劑,也是不錯的組合。
ARB + CCB
ARB + beta blocker

反過來說,如果病人使用這兩種藥物,又同時服用非類固醇抗發炎藥、COX-2 抑制劑或保鉀利尿劑藥物,可能會發生高血鉀症,必須特別留心。

利尿劑
CKD 病人如果已使用血管收縮素轉化抑制劑及血管收縮素受體阻斷劑後仍出現水腫症狀,可考慮合併使用利尿劑。

Thiazide + ACEI
Thiazide + ARB
合併使用 thiazide 類利尿劑和血管收縮素轉化抑制劑或血管收縮素受體阻斷劑,不但可加強血壓控制,也可降低高血鉀症發生機率;至於市面上有些thiazide 類利尿劑以固定量複合劑形態販售,好處是使用方便,可增加病人服藥順從性。

Thiazide + Loop diuretics
對於 4 或 5 期 CKD 病人使用其他降血壓藥物仍有水腫症狀者,則可考慮加上環狀利尿劑。

乙型受體器阻斷劑
根據國際多個雙盲隨機分派臨床研究發現,當乙型受體器阻斷劑和其它藥物一起使用,可
有效降低血壓,加一倍劑量可降低 6/4 mmHg 收縮壓 / 舒張壓,而兩倍劑量則可降 8/6 mmHg,而且乙型受體器阻斷劑經常合併利尿劑使用。

當然,乙型受體器阻斷劑也可合併血管收縮素轉化抑制劑或血管收縮素受體阻斷劑使用。

可是,如果末期 CKD 病人合併使用 atenolol 或bisoprolol 和 non-dihydropyridine 鈣離子阻斷劑,可能會誘發心搏過緩併發症,因此不建議這種組合。

至於老年病人合併使用脂溶性乙型受體器阻斷劑和中樞神經作用的甲型受體器阻斷劑,藥物可能會穿越血腦屏障,誘發意識不清併發症,所以也不建議。
脂溶性高的beta blocker --> carvedilol , propanolol, Sotalol


新增說明文字
鈣離子阻斷劑
由於 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑可能會誘發 CKD 病人水腫,最好避免合併使用血管擴張劑。

至於 non-dihydropyridine 鈣離子阻斷劑,如合併 atenolol 或 bisoprolol 使用於晚期 CKD 病人,可能造成心搏過緩,故並不建議。


中樞神經作用的甲型受體器促進劑
臨床上合併使用中樞神經作用的甲型受體器阻斷劑與 thiazide 類利尿劑,能有效改善水份滯留症狀。

一般而言,除非合併使用的藥物有類似副作用,不然,中樞神經作用的甲型受體器阻斷劑可合併其他種類降血壓藥物使用。

甲型受體器阻斷劑
由於甲型受體器阻斷劑擴張血管會導致周邊水腫症狀,最好合併使用利尿劑。

血管擴張劑
由於血管擴張劑如 minoxidil 會導致水份滯留心搏過速副作用,最好合併使用乙型受體器阻斷劑及環狀利尿劑。





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