醫師緊急調劑權--大法官說話了---淺談大法官釋字第778號解釋文

醫師緊急調劑權~大法官說話了淺談大法官釋字第778號解釋文
文 / 林義龍　臺中市醫師公會理事
(僅節錄部分內容)

自行調劑 回歸醫師專業裁量權

病人情況是否屬於「醫療急迫情形」，本來就是醫療現場醫師的專業裁量。食藥署越廚代庖，硬弄出不當的係爭細則規定及係爭函說明三，限制醫師調劑，不顧病人安全與需求，終導致被宣告違憲。
本文認為「醫療急迫情形」解釋與訂定，應屬於醫事司之職權，應由醫事司主導處理。在違憲係爭細則規定未修正前，醫師可以依專業裁量認定「醫療急迫情形」而決定自行調劑交付藥品。
如何定義「醫療急迫情形」，本文建議可採「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條」、「緊急醫療救護法施行細則第2條」之規定(兩者規定相同)：

一、急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
二、急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。
三、吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
四、急性中毒或急性過敏反應者。
五、突發性體溫不穩定者。
六、呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
七、意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
八、眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
九、精神病病人有危及他人或自己之安全，或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
十、重大意外導致之急性傷害。
十一、生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。
十二、應立即處理之法定傳染病或報告傳染病。

野外與登山醫學-常用藥物及衛材

2024-10-15 中午 11:01AM

比較必要的是丹木斯. 腸胃藥物或感冒藥物並非必備. 不過止痛藥物我覺得應該帶一些. 因為疼痛會降低行進速度. 可能會造成行程延誤. 口服類固醇也可以考慮攜帶. 外傷相關藥物(抗生素藥膏.口服抗生素)及衛材(透氣膠帶.棉棒.紗布.生理食鹽水) 視情況攜帶

1. acetazolamide 乙醯偶氮胺(參考資料wiki Acetazolamide. 不習慣看英文的可以使用 chrome 的中文自動翻譯)
前面的英文中文. 一般民眾應該聽不懂. 所以我講課時都以丹木斯(diamox) 替代acetazolamide. 丹木斯用於預防及治療AMS(急性高山病), 也可以輔助使用於高海拔腦水腫或高海拔肺水腫的預防及治療. 目前丹木斯最多的用途是預防AMS(而非治療AMS). 

服用方式. 以行程超過海拔 2500 的時間點為基準. 往前回推 24小時開始服藥. 每次 125mg(半顆). 服用到最高海拔之後的第 2-4 天停藥. 如果行程屬於高風險. 連續吃四天. 如果行程屬於中度風險. 吃兩天. 依此類推. 

** 榮民製藥廠的丹木斯仿單. 適應症並不包括高海拔疾病. 丹木斯用於預防或治療 AMS. 屬於 off-label use, 標示外的使用. 或適應症之外的使用. 

** 適應症之外使用的法律問題可以參考這篇 淺談藥品仿單標示外使用(off-label use)之相關法律問題- 誠一國際法律事務所
** 學理上來說. 丹木斯對於高海拔疾病應該都有好處. 但實證醫學沒有充分證據支持用於預防或治療 HACE(高海拔腦水腫)/HAPE(高海拔肺水腫)
** 使用 藥品查詢系統 搜尋台灣的藥物. 目前並沒有 diamox 這個藥物. (我把丹木斯成分的查詢結果以及榮民製藥廠的仿單截圖貼在最下面).

** 如果是搭飛機去海外旅遊. 機艙壓力可以當成是海拔2000-2500公尺的氣壓. 假如目的地機場位於海拔 2500 公尺以上. 應以搭機時間點最基準. 往前回推24小時開始吃藥. 

2. 類固醇 dexamethasone 0.5mg/Tab. 預防AMS 一次吃8顆. 12小時吃一次 

 治療AMS或HACE. 每次吃8顆. 六小時吃一次.  治療 HACE的第一次劑量可以吃 8mg=16顆

3. acetaminophen ( depyretin) 中文學名是乙醯胺酚. 但這麼說民眾往往聽不懂. 而台灣的普拿疼廣告打很多. 所以我都跟病患說這是普拿疼同成分的藥物.
普拿疼是一種商品的名稱. 而非學名. 常見劑量是每顆 500mg. 最大劑量在24小時內不要超過 4000 mg (8 顆500mg * 8 =4000) 

如果疼痛嚴重的時候. 一次吃兩顆 (1000mg) 通常是OK的. 

4. 非類固醇消炎止痛藥 NSAID. 我自己比較習慣帶 ibuprofen. 台灣的NSAID種類非常非常多. 用於治療比較嚴重的疼痛. 但有些人體質比較敏感. 可能吃幾天就吃到胃出血. 有些人服藥之後會覺得胃灼熱不適. 如果疼痛無法以普拿疼緩解. 可以考慮使用 NSAID. 

阿斯匹靈也是屬於NSAID這類. 用於止痛的劑量是每次 500mg(台灣比較常見的劑型). 24 小時內不要超過 4000mg(有些特定疾病的最大劑量則建議不要超過3000mg) . 

在台灣. 阿斯匹靈用於預防中風或心臟病的劑量. 醫生通常是開每天 100 mg

阿斯匹靈劑量可以參考 drug.com 的建議

5. 透氣膠帶. 經常需要使用. 強烈建議攜帶. 但每個膠帶在攜帶過程記得防水. 例如放入防水密封袋. 或使用防水盒(例如樂扣保鮮盒)攜帶

6. medicon-A 裡面有止咳及化痰成分. 我覺得這是非必要的藥物. 我本來以為這是指示藥. 但藥品系統說是醫師處方藥(需醫師開立). 仿單上面建議一天吃三次(不過我常開一天四次). 年紀大的人不要吃太多. 副作用會倦怠嗜睡. 

7. allegra 艾萊. 抗組織胺. 用於治療過敏. 皮膚癢, 鼻塞流鼻水. 成分是 Fexofenadine Hydrochloride 60 mg. 在人體內的半衰期約 14 小時. 建議每 12 小時吃一顆60m. 台灣也有 180mg 緩釋劑型. 一天吃一次. 

8. Promeran F.C. Tab -3.84mg 中文商品名 胃明朗膜衣錠 成分是 

METOCLOPRAMIDE. 作用是止吐. 促進腸胃蠕動. 促進胃排空. 副作用是嗜睡

9. 制酸劑. 通常是帶息痛佳音 strocain 作用是中和胃酸(已經在胃裡面的)

10. 抑制胃酸分泌藥物不只一類. 通常是帶 H2 blocker. 例如 famotidine 

 這類藥物是減少新的胃酸產生(已經在胃裡的不會消失). 通常用於急性胃炎. 

11.  優碘消毒藥水. 我通常不攜帶. 因為用途不大. 不建議將優碘塗抹(甚至倒入)在見血的傷口組織. 優碘雖仍殺菌. 也會殺死人體的細胞. 過去研究(真的很久遠的)顯示. 傷口內使用優碘. 反而會增加感染率. 延遲癒合時間. 

12. 紗布棉棒. 我通常也不帶. 或者帶紗布不帶棉棒. 

13. 生理食鹽水. 通常不攜帶. 帶少了不夠用. 帶多了又很重. 浪費體力. 針對外傷而言. 這並不是必要的東西. 但有個情況我會帶--> 戴隱形眼鏡時. 

野外與登山醫學-體外傷口止血方式--台灣急診醫學會通訊

2024-10-14 中午 12:36 

** 另一篇相關筆記在這裡-成人嚴重肢體外傷出血-止血法

這篇文章四年前(2020-06-30)刊登在台灣急診醫學會通訊
體外傷口止血方式

1. 直接壓迫止血
2. 直接壓迫止血合併紗布-止血棉紗填塞
3. 以縫合線/組織膠縫合傷口- 或電燒止血
4. 止血帶

止血帶一但纏上就不要輕易解開. 直接送到醫院做後續處置. 不需要每個幾十分鐘就鬆開. 雖然長時間(90分鐘以上)可能導致肢體缺血. 腔室症候群. 神經損傷. 連續綁6小時可能導致肢體喪失(壞死需截肢切除)

最下面臨床小訣竅提到. 止血點止血法效果不佳(應該是指單獨使用此法止血). 因此在 2010 年美國心臟協會與紅十字會已經建議不要再繼續使用. 
(但在使用止血帶時可以用止血點止血法加壓輔助)

野外與登山醫學- 高海拔失眠

非2024-10-11
有些相關文獻等我找到再補上來
很久以前在醫學文獻看到. zopidem (屬於 nonbenzodiazepam)可用於高海拔失眠的人. 因為這個藥物比較不會抑制呼吸. 而一般鎮靜安眠藥物 benzodiazepine (簡寫BZD)會抑制呼吸. 因此不太建議在高海拔使用.

丹木斯對於一部分民眾. 可改善睡眠.

 
類固醇 dexamethasone 對於高海拔肺水腫患者的失眠有改善的效果.

另外, 有些治療是需要醫療系統提供的. 不是一般民眾自己能解決的. 例如使用氧氣. 或使用正壓呼吸器(2015 April 05 Effects of Positive Airway Pressure on Patients with Obstructive Sleep Apnea during Acute Ascent to Altitude )

(正壓呼吸器. 衛福部網站介紹) (也有人翻譯為"非侵入性正壓通氣")

褪黑激素(或褪黑激素受體致效劑)可以改善高海拔失眠問題.
(柔速瑞(Rozerem)是一種褪黑激素受體致效劑)
褪黑激素屬於藥品. 一般民眾不能販售(101年食品藥物管理局說明含melatonin成分產品之管理原則)
Melatonin may improve sleep and cognition at high altitudes
Sleep Medicine Weekly Insider – October 5, 2024

(褪黑激素介紹. 三總藥師)

下面這段是 uptodate 內容
避免飲酒和使用藥物－在適應過程中，尤其是在新海拔的前兩個晚上，應避免阿片類藥物和中度至重度酒精攝取。這兩種藥物都會抑制呼吸，幹擾正常的睡眠模式和對海拔高度的生理反應，而這對於適應環境是必要的。服用適當劑量的溫和助眠劑，如 唑吡坦 或 苯海拉明，不會抑制通氣或影響對高海拔的適應。
關於酒精對適應和 HAI 風險的影響的研究在方法上是有限的，並且顯示出不同的結果 [ 61,62,73 ]。雖然在適應過程中儘早戒酒是最安全的做法，但傳統的禁令可能被誇大了，而且一次飲酒不太可能引起問題
High-altitude illness: Physiology, risk factors, and general prevention
Avoid alcohol and drug use — Opioids and moderate to heavy alcohol intake should be avoided during the acclimatization process, particularly during the first two nights at a new elevation. Both types of agents depress respiration and interfere with normal sleep patterns and physiologic responses to altitude, which are necessary for acclimatization. Mild sleeping aids such as zolpidem or diphenhydramine, taken in appropriate doses, do not depress ventilation or affect acclimatization to high altitude.

Studies of alcohol's effect on acclimatization and HAI risk are methodologically limited and show mixed results [61,62,73]. While abstinence from alcohol early during acclimatization is the safest course, traditional proscriptions may be overstated, and a single drink is unlikely to cause problems.