無症狀高尿酸, 每六個月追蹤一次
高尿酸血症: 不分男女之成年人空腹血尿酸值 >7.0 mg/dL
降尿酸藥物治療目標, 血尿酸值 6.0 以下
何時要考慮降尿酸
使用降尿酸藥物治療 CKD 病人高尿酸血症，可能有助於延緩 CKD 進展。
動物實驗發現, 高尿酸老鼠, 不降尿酸而吃ACEI, 可減少腎臟小動脈病變
如果尿酸上升是因為腎衰竭引起, 降低尿酸不一定能減緩腎衰竭, 不過有研究顯示, 降尿酸治療也許可以減緩腎衰竭速率.
根據 2005 年發表於 JASN 的一項納入 28,117 人的回溯性流行病學研究顯示，血中尿
酸值 >6.3mg/dL 者，經 12 年追蹤下來，發現較容易進展成 CKD。1592009 年另一個針對
838 名第 3-4 期 CKD 病人、平均追蹤約 10 年的研究發現，若將這些病人依血中尿酸值分
成三個族群，尿酸最高組較最低組增加了死亡風險，而且有增加心血管疾病死亡率傾向，
但是並沒有提高需透析或腎移植機率。作者認為，在這個研究中，CKD 病人腎臟本身已有
一些結構性損害，這時候不易顯現高尿酸血症對腎功能惡化的影響；160 而另一個隨機性研
究發現，若使用 allopurinol 將血中尿酸值從 9.75 mg/dL 降至 5.88 mg/dL，將可延緩 CKD
進展至末期腎病約一年。而最近在 2009 及 2010 年資料亦顯示，降低血中尿酸濃度有助於
保護腎臟功能，對 CKD 病人也有較好的預後；而使用 allopurinol 來降低尿酸濃度，也可減
緩腎功能的惡化。161,162 另外，高尿酸血症與高血壓及心血管疾病有相當顯著關係，而高血
壓及心血管疾病本身即為 CKD 之危險因子，因此，到底是高尿酸血症造成了高血壓及心血
管疾病，進而影響腎臟而形成 CKD，抑或高尿酸血症本身就可以造成 CKD，始終是爭論不
休的議題。
由動物實驗觀察，高尿酸血症可以引發蛋白尿、腎臟小動脈異常、腎絲球肥大、腎小 管萎縮及間質纖維化，最後造成腎絲球硬化。
高尿酸血症的大鼠用利尿劑將血壓降至與對照組血壓相同，仍會出現腎臟小動脈中層增生；如果用血管收縮素轉化抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEi）降血壓，就不會出現上述狀況；所以，尿酸本身可能可不經由血壓，直接透過影響腎素 - 血管收縮素系統（renin-angiotensin system）導致腎臟小動脈病變
高尿酸血症病患僅 10% 會發生痛風性關節炎, 90% 患者終身不會痛風發作
無症狀的高尿酸血症患者，建議宜每 6 個月追蹤檢驗一次血尿酸值。
高尿酸血症或痛風
2013 年嘉義長庚醫院收錄 993 名無 CKD、無微蛋白尿病人發現，追蹤四年後，
新發生微蛋白尿的危險因子包括高尿酸血症：尿酸值每升高 1 mg/dL，則發生微蛋白
尿 OR 為 1.42（95% CI 為 1.27-1.59）。
痛風發生率與血尿酸值有關
男性血尿酸值 <7.0 mg/dL 時，痛風關節炎每年發生率僅為 0.1%
男性血尿酸值 7.0-8.9 mg/dL, 痛風關節炎每年發生率為 0.5%
男性血尿酸值 ≥9.0 mg/dL，痛風關節炎每年發生率 4.9%
痛風臨床病程分四個階段：
一、無症狀高尿酸血症 (asymptomatichyperuricemia)
二、急性痛風關節炎 (acute gouty arthritis)
三、不發作間歇期 (interval gout)
-- 約 4% 的患者終生不再發作
-- 約 61% 在一年內復發
-- 約 88% 在兩年內復發
-- 有些人甚至十幾年後再復發
四、慢性痛風石關節炎 (chronic tophaceous gout)
痛風的診斷
抽血檢驗血尿酸值不準確.
30% 發生急性痛風關節炎之病患，關節炎發作時血尿酸值處於 <7.0 mg/dL正常範圍
只要繼續抽血追蹤，血尿酸值都會 >8.0 mg/dL
高尿酸血症患者亦有相當比率在長期追蹤中都未發生痛風發作
即使血中尿酸值 >10 mg/dL，仍有 ≥10% 的病患之關節腫痛並非是痛風
影像學檢查, 評估關節處是否具有尿酸結晶沉積
-- 關節高解析度超音波觀察到 “double-contour sign” 的現象，
-- 雙能電腦斷層 (dual-energy computed tomography, DECT) 觀察到尿酸出現在關節部位
急性痛風發作
- 給予 colchicine + NSAID
- 不要給予降尿酸藥物
不痛的痛風間歇期和慢性期，使用降尿酸藥物，使血尿酸值持續維持在 <6.0 mg/dL
可以讓痛風較不易再發作，痛風石也應可逐漸消失
秋水仙素 colchicine 劑量
0.5 mg BID + NSAID
有發作預感時，在前 3 個小時每小時給 0.5 mg，總共 3 到 6 粒為止。
秋水仙素 0.5mg 2# stat. 隔一小時後 1# stat ，之後 1# BID, 最多 1# TID直到症狀緩解。
急性痛風發作時，秋水仙素不宜作為單一藥物使用
除非病人有急性發作預感時，才可單一使用
使用降尿酸藥物初期可能會導致痛風發作. 可使用 colchicine 1# QD~BID (腎功能不良及老人需減量). 連續使用 3-6 個月
類固醇
prednisolone 20-30 mg qd 分次使用
不宜超過 7 天
痛風石 tophi 治療
痛風石導致關節破壞變形、嚴重疼痛、關節活動受限、感染或有感染之虞、壓迫到神經，才需考慮藉由手術清除痛風石
否則建議以內科治療為主
降尿酸藥物主要分成黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑 (xanthine oxidase inhibitor, XOI) 及促進尿酸排泄的藥物(uricosuric agent) 兩大類
1. XOI 含 allopurinol 及 febuxostat
Uricosuric agent 包含 benzbromarone 及 sulfinpyrazone
歐美以 XOI (allopurinol, febuxostat) 為優先治療選擇
台灣因 allopurinol 引起嚴重藥物過敏問題，宜根據患者之肝腎功能及其他背景疾病因素決定最適當之用藥選擇。
2. 促尿酸排泄藥物 (benzbromarone, sulfinpyrazone)
對尿酸之製造無影響，而僅是增加其排除
會增加尿路結石及尿酸腎病變機率
因此不適用於下列病患：
(1) 製造過多引起的高尿酸血症
(2) 腎功能降低時，此類藥物會失去效用，尤其是 sulfinpyrazone 在肌酸酐廓清率 (creatinine clearance, CCr) <30 mL/min 時無效，宜避免使用
(3) 有尿酸成分尿路結石者為禁忌，因易增加尿路結石及尿酸腎病變危險。
促尿酸排泄藥物通常要從小劑量開始，且喝水要充足，以預防尿路尿酸結石的副作用。
沒有留言:
張貼留言