最近遇到幾筆健保核刪. 理由是開立 celebrex 的診斷碼不合乎給付規定
開立 celebrex 如果診斷碼不是骨關節疾病等等. 不予支付
即使是50歲以上患者. 若是輕度至中度創傷. 不予支付. 需診斷為骨關節疾病才能開.
健保完整給付規定-第一節-神經系統藥物
1.1.5.非類固醇抗發炎劑（NSAIDs）藥品，屬下列成分之口服製劑：celecoxib、
nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide (90/7/1、97/9/1)、etoricoxib
(96/1/1、99/10/1)、含 naproxen 及 esomeprazole 複方製劑(101/10/1、106/12/1、
111/2/1、111/7/1)
1.本類製劑之使用需符合下列條件之一者(99/10/1、111/7/1)：
(1)骨關節炎病患。(106/12/1、111/2/1、111/7/1)
Ⅰ.每日藥費為4.5元以下，可用於18歲以上病患。
Ⅱ.依個別成分規定如下：
ⅰ含 celecoxib 成分之 Relecox 200mg 僅可使用於50歲以上病患。
ⅱ含 nabumetone 成分之 No-Ton、Nabuton、Labuton
及含
etoricoxib 之 Arcoxia 60mg 僅可使用於60歲以上病患。
ⅲ含 etodolac 成分之緩釋錠劑膠囊劑及一般錠劑膠囊劑
僅可使用於60歲以上病患，惟單價低於2.25元(如 Etopin、Etodon、
Jenac、
Doloc)且每日處方不超過2粒者，可用於18歲以上之病患。
(2)類風濕性關節炎、僵直性脊髓炎、乾癬性關節炎等慢性病發炎性關 節病變，需長期使用非類固醇抗發炎劑者。
(3)合併有急性嚴重創傷、急性中風及急性心血管事件者 (97/2/1)
(4)同時併有腎上腺類固醇之患者。
(5)曾有消化性潰瘍、上消化道出血或胃穿孔病史者。
(6)同時併有抗擬血劑者。
(7)肝硬化患者。
2.使用本類製劑之病患不得預防性併用乙型組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦阻斷劑及
其他消化性潰瘍用藥，亦不得合併使用前列腺素劑（如misoprostol）
3.Nimesulide 限用於急性疼痛緩解，其連續處方不得超過15日(97/9/1)。
4.含 naproxen 及 esomeprazole 複方製劑不得作為急性疼痛的初始治療。(101/10/1)
藥品給付規定:符合藥品給付規定1.1.5所列診斷。
急性嚴重創傷診斷碼數量比其他所有疾病加起來還多. 不予列出.
急性嚴重創傷涵蓋診斷碼相當多. 不予列出
主旨:公告修正全民健康保險檔案分析審查不予支付指標及處理方式
醫院總額指標計3項及西醫基層指標計4項(附件),並自 114年1年1日(費用年月)起生效。 依據:全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第31 條暨衛生福利部113年10月29日衛部保字第1131260624號 函、113年11月13日衛部保字第1131260633號函。 公告事項: 一、修正全民健康保險檔案分析審查不予支付指標及處理方式醫 院總額及西醫基層指標「014-高血壓併氣喘病患不適當用藥 處方率過高」、「016-COXII inhibitor處方不當比率過 高」、「027-高血壓懷孕婦女使用ACEI或ARB之比率偏 高」暨西醫基層指標「001-眼科門診局部處置申報率」
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