Anxoken = 1000 mg metformin

加拿大規定血清肌酸酐濃度超過 1.5 毫 克/毫升的病人，不適用 metformin

Anxoken= 1000mg metformin 仿單內容
BG類口服降血糖藥物, 用於 T2DM. 

機轉, 不會刺激胰島素分泌, 不會低血糖
1. 抑制肝臟的葡萄糖新生作用, 抑制肝醣分解
2. 增加肌肉細胞對胰島素敏感性, 改善周邊組織對葡萄糖的攝取及利用
3. 延緩腸胃道內葡萄糖吸收
另外, metformin 也可改善血脂. 降低總膽固醇, 低密度膽固醇 LDL 及 三酸甘油脂 TG

一般劑量, 每天兩次, 吃飯中或飯後服用 (空腹並不影響藥效, 但副作用會比較明顯)
每日最高劑量= 3000 mg
eGFR 30-45 減量使用

乳酸中毒的副作用雖罕見, 但嚴重. (機率 < 1/10000) 
腎功能正常者, 每年追蹤一次腎功能
腎功能達正常值上限, 或老年人, 每年檢查 2-4 次腎功能

含碘顯影劑會造成腎衰竭, 因此接受檢查前, 以及接受檢查後 48 小時內應停用, 評估腎功能穩定且正常後, 再重新服用

非緊急手術, 術前 48 小時先停用, 術後 48 小時經評估腎功能正常後, 才可再次使用

酒精會增加乳酸中毒機率

懷孕期間血糖過高, 與先天性畸胎或死產有關. 
打算懷孕或正在懷孕期間, 雖然沒有證據顯示 metformin 會增加胎兒先天性異常, 建議改用胰島素注射, 

哺乳: metformin 會從乳汁分泌, 雖未觀察到嬰兒有不良反應, 但因資料太少, 建議使用 metformin 期間不要哺乳. 停止哺乳或停止使用 metformin 需考量, 母乳哺育的利益, 藥物對母體影響的重要性, 嬰兒出現副作用的潛在危險性

出現任一個糖尿病相關併發症的危險性. 單獨使用飲食控制組 每年千分之 43.3, 使用 metformin 組, 每年 29.8.
相當於每年每千人減少 13.5 次. NNT= 73
相對於併用 SU組和胰島素單一療法組 每年每千人 40.1 次. 也比較優

整體死亡率之絕對危險性
metformin組 每年每千人 13.5 次
單獨使用飲食控制組每年每千人 20.6 次
併用SU組和胰島素單一療法組 每年每千人18.9次

心肌梗塞之絕對危險性
metformin組 每年每千人 11 次. 單獨飲食療法組 每年每千人 18 次

Peak  口服後 2.5 小時
Metformin hydrochloride 500mg 和 850 mg 絕對生體可用率 50-60%
口服一個劑量後, 糞便可檢測出 20-30 % 未吸收藥物
Steady state 口服後 24-48 小時
食物會影響metformin吸收程度, 投以 850 mg 劑量後, 血中最高濃度降低 40%, AUC 減少 25%, 到達peak時間會延遲 35 分鐘, 但這些參數與臨床相關性不明

metformin 以原型從尿排出, 體內無法測得代謝物
metformin 精油腎絲球過濾及腎小管分泌排除, 腎衰竭會增加血中濃度

酒精對於糖尿病患者的影響

服用 diamin MR (gliclazide) 的病患, 酒精會增加低血糖機率

使用 metformin, 酒精會增加乳酸中毒的機率

2017台灣血脂肪異常臨床治療指引~血脂建議控制目標

中華民國血脂及動脈硬化學會
2017年台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引.
罹患冠心症及糖尿病的患者, 建議將 LDL 降低至 55 以下.
缺血性中風, 糖尿病 目標是 100 以下
慢性腎病, eGFR < 60 患者, 目標是 100 以下
遺傳性高膽固醇血症, 成人建議 100 以下, 但同時罹患心血管疾病者, 建議降到 70 以下.
老年人血壓~血脂肪~血糖控制目標

各個年齡的血糖正常值

Reference Range from Medscape
The normal glucose reference ranges are as below [1]
Cord - 45-96 mg/dL or 2.5-5.3 mmol/L (SI units)
Premature infant - 20-60 mg/dL or 1.1-3.3 mmol/L
Neonate - 30-60 mg/dL or 1.7-3.3 mmol/L
Infant - 40-90 mg/dL or 2.2-5.0 mmol/L
Child < 2 years - 60-100 mg/dL or 3.3-5.5 mmol/L
Adult - 74-106 mg/dL or 4.1-5.9 mmol/L

For children over age 2 years to adult, the normal reference ranges are as follows [1] :
Fasting (ie, no caloric intake for at least 8 hours) - 70-110 mg/dL or < 6.1 mmol/L
Casual (ie, any time of day, with no regard to food intake) - ≤200 mg/dL (< 11.1 mmol/L)


For elderly patients, the normal reference ranges are as follows [1] :
60-90 years - 82-115 mg/dL or 4.6-6.4 mmol/L
>90 years - 75-121 mg/dL or 4.2-6.7 mmol/L

Possible critical values
These are as follows [1] :
Adult male - < 50 and >400 mg/dL
Adult female - < 40 and >400 mg/dL
Infant - < 40 mg/dL
Newborn - < 30 and >300 mg/dL

Two-hour postprandial glucose
Normal values are as follows [1] :
0-50 years - < 140 mg/dL or < 7.8 mmol/L (SI units)
50-60 years - < 150 mg/dL
60 years and older - < 160 mg/dL

Lantus 使用方式與劑量轉換

LANTUS   

Lantus 100 units/ml solution for injection in a vial

Lantus 100 units/ml solution for injection in a cartridge 

Lantus SoloStar 100 units/ml solution for injection in a pre-filled pen 

腎衰竭, 要注意減低劑量
肝功能異常也要考慮減量

一天注射一次的 insulin glargine 需 2-4 天才會達到穩定期
(Toujeo 需五六天)

[儲存]
儲存於 2℃至 8℃（冰箱中冷藏）。
存放在外包裝紙盒內。 請勿冷凍。
注射匣請勿置入冷凍室或冷凍盒中。
第一次使用前，注射筆需先存放在室溫下 1 到 2 小時。
使用期間請勿儲存在高於 25℃的環境。
開封後的注射筆不要放入冰箱。

Insulin glargine injected once daily will reach steady state levels in 2-4 days after the first dose.

從其他胰島素轉成使用 lantus  (Switch from other insulins to Lantus )

原本使用中效或長效insulin, 轉換成使用 lantus, 基礎胰島素劑量可能需調整, 其他抗糖尿病藥物也可能需要調整., 

When switching from a treatment regimen with an intermediate or long-acting insulin to a regimen with Lantus, a change of the dose of the basal insulin may be required and the concomitant antidiabetic treatment may need to be adjusted (dose and timing of additional regular insulins or fast-acting insulin analogues or the dose of oral antidiabetic medicinal products). 

從一天注射兩次的 NPH 換成 LANTUS, 為了避免夜間低血糖或清晨低血糖, 建議前幾周使用時, 將每日總量減低 20-30%, 

Switch from twice daily NPH insulin to Lantus 

To reduce the risk of nocturnal and early morning hypoglycaemia, patients who are changing their basal insulin regimen from a twice daily NPH insulin to a once daily regimen with Lantus should reduce their daily dose of basal insulin by 20-30% during the first weeks of treatment. 

從 Gla-300 換成 LANTUS 時, LANTUS 和 TOUJEO 兩者生體效果並不相等, 因此不能相同劑量直接轉換, 如果從 GLA-300 換成 LANTUS, 建議減量 20%, 最初幾周, 補充隨餐胰島素來代償減量的效果, 之後依照病患狀況個別做調整, 轉換藥物期間要頻繁偵測血糖, 

Switch from insulin glargine 300 units/ml to Lantus

Lantus and Toujeo (insulin glargine 300 units/ml) are not bioequivalent and are not directly interchangeable. To reduce the risk of hypoglycemia, patients who are changing their basal insulin regimen from an insulin regimen with once daily insulin glargine 300 units/ml to a once daily regimen with Lantus should reduce their dose by approximately 20%. During the first weeks the reduction should, at least partially, be compensated by an increase in mealtime insulin, after this period the regimen should be adjusted individually. Close metabolic monitoring is recommended during the switch and in the initial weeks thereafter.

蘭德仕注射劑Lantus 100IU/ml, solution for injection 
[劑量及用法]
Lantus 可使用於成人，青少年及 6 歲以上（含 6 歲）之糖尿病患。
Lantus 含作用時間較長的胰島素類似物 insulin glargine，故可於一天中任選某一時間，但固定於每
天同一時間注射一次。
Lantus 單次使用注射筆（OptiSet）每次轉動刻度之增加量為 2IU，單次最大劑量為 40IU。
應依病患個別狀況調整 insulin glargine 劑量。對於第 2 型糖尿病患，可以與口服抗糖尿病藥併用。

胰島素起始治療選擇與劑量

糖尿病共照網104年考古題

速效胰島素, 降低飯後兩小時血糖, 或急性高血糖,  或搭配基礎胰島素, 用於三餐前血糖最高的那一次, 追加飯前注射 (4u 開始) 

基礎胰島素, 主要是用來控制空腹血糖

一天注射兩次, 只用於無法每日多次注射者, 或程度輕微的DM病患, 僅靠一天兩次注射就可以將血糖控制好. (自己混合速效/短效 + 中效胰島素類似物)
早上注射每天總量的 2/3 劑量, 選擇速效/短效 + 中效 比例為 1:2
晚上注射每日總量的 1/3 劑量, 速效/短效 + 中效 1:1

每日多次注射
一天注射三次, 但要配合一天測四次血糖
可由照護者在家中注射, 根據血糖監測結果調整劑量
吃宵夜的, 睡前注射中效時, 可酌量加上速效/短效 胰島素

短效胰島素, 以下一餐前血糖作為控制目標

速效胰島素, 以兩小時後血糖為控制目標

一天注射四次, 以全日總劑量的 40-50 % 做為中效或長效胰島素起始劑量, 剩下的劑量則平均分配, 或根據進餐時醣類食物的比率分配
將睡前長效胰島素分成早上和晚上各打一半, 可以更穩定維持血糖控制
長效胰島素 Glargine, Toujeo, Detemir, Degludec 不建議與其他胰島素混合注射, 因此需多打一次, 變成一天打 4-5 次胰島素

胰島素幫浦, 可設定在固定時間自動皮下注射, 僅需一種速效或短效胰島素, 不需中效/長效胰島素
進食前， 利用醣類計算，可推算出每餐前要注射的胰島素劑量，和經 由餐前血糖的測量，計算出所需的矯正劑量，同時考量活性胰島素，來決定總共要注射多少劑量。

控制血糖效果優於每日多次注射胰島素(A1C 可多降低 0.5%) , 可減少低血糖機率
缺點: 貴, 健保沒有給付

使用metformin控制不佳的患者,  第二線藥物可以使用 insulin 或 口服抗糖尿病藥物
血糖控制目標是 80-130, 如果連續幾天都超過 130, 每三天可以增加 2U, 如果血糖常超過 180, 可以每三天增加 4U,. 如果出現低血糖症狀或血糖 < 80, 則減少 4U, 或減少 10% 用量(以多的為主)
治療三個月後, 如果 A1C 超過 7 以上, 而空腹血糖在目標範圍內, 則須測量午餐晚餐及睡前血糖, 增加第二次注射, 從 4u 開始, 每三天增加 2U,

中效胰島素：Neutral Protamine Hagedorn (NPH) insulin

午餐前血糖太高--> 增加早餐注射的速效胰島素
晚餐前血糖太高--> 增加早餐注射的 NPH insulin, 或在午餐追加速效胰島素.
睡前血糖太高, 晚餐時追加速效胰島素
經過調整追蹤三個月, 如果 A1C 仍超過 7 以上, 重新測量餐前血糖, 根據測量值調整胰島素,
如果 A1C 還是超過 7 以上, 則測量飯後兩小時血糖, 根據飯後兩小時血糖追加餐前速效胰島素劑量.

http://www.tsim.org.tw/journal/jour21-2/03.PDF

糖尿病患各項指標應多久檢測一次?

(單純血脂肪異常治療健保給付規定)
如果記不住, 通常都是三個月抽一次. 搭配慢箋一起開
血脂肪, 一年一次即可, 但服用降血脂藥物的需比較頻繁抽血 3-6 個月檢測一次
腎功能(抽血驗尿) 一年一次即可, 但有異常的可 3 個月抽一次
視力, 周邊動脈, 周邊神經病變一年檢查一次

A1C: 控制穩定的病患可以一年測兩次. 控制不佳則三個月測一次, 一年測四次.
血脂濃度如果是低危險性, 兩年測一次即可.

依據健保給付的規定，使用降血脂藥物的病人，第1年應每3-6個月抽血檢查1次，第2年以後應至少每6-12個月抽血檢查1次。

Toujeo 與 Lantus 比較

Toujeo 與 Lantus 比較, 同樣劑量 Toujeo 降血糖效果較差.

Toujeo 施打五天後才會到達最佳效果. 降糖的速率較慢. 好處是低血糖機率稍低
Toujeo 一支 1.5 CC. 每cc 含glargine 300 u. 所以一支藥物含 450u.
在施打相同劑量時, 由於toujeo濃度高, 施打的體積少, 疼痛也會比較輕.

Toujeo調整至目標劑量與Lantus調整至目標劑量降低糖化血色素(HbA1c)及空腹血糖值的效果相當。

依不同的病患族群及併用藥物來看，試驗結束時病患接受的Toujeo劑量皆高於Lantus的劑量。
Toujeo與Lantus兩個治療組在研究終點的血糖下降程度相當，但Toujeo治療組在劑量調整期間的血糖下降情形較為平緩。

下圖是 T1DM 使用兩種藥物的比較

接受Toujeo治療的病患比接受Lantus治療的病患多使用了17.5%的基礎胰島素。

Toujeo注射時間的不同，每日早上或傍晚注射一次，對於臨床上的血糖控制並無重大差

異。不同治療組在體重方面並無臨床上重要的差異。

在一項為期26週的開放性、對照試驗 (試驗B，804名病患)中，第2型糖尿病成人病患經隨機分配分別給予Toujeo或Lantus治療，於每日傍晚注射一次。同時也給予短效進餐前胰島素類似物且併用或不併用metformin。病患平均年齡為60歲。大多數病患為白種人 (92.3%)，男性占52.9%。腎絲球過濾率>90 mL/min/1.73m2的病患比例占了20.3%。身體質量指數的平均值大約為36.6 kg/m2。第26週時，相較於接受Lantus治療者，Toujeo治療者的糖化血色素 (HbA1c) 下降平均值達到了預先設定的不劣性臨界值0.4% (表4)。接受Toujeo治療的病患比接受Lantus治療的病患多使用了11%的基礎胰島素。不同治療組在體重方面並無臨床上重要的差異。在兩項開放性、對照試驗 (1,670名病患) 中，第2型糖尿病成人病患經隨機分配，分別給予Toujeo或Lantus治療，每日一次，為期26週，同時併用非胰島素之抗糖尿病藥物。於隨機分配時，有808名病患已接受基礎胰島素治療超過6個月(試驗C)，862名病患未曾接受過胰島素治療 (試驗D)。試驗C的病患平均年齡為58.2歲。大多數病患為白種人(93.8%)，45.9%為男性。腎絲球過濾率>90 mL/min/1.73m2的病患比例占了32.8%。身體質量指數的平均值大約為34.8kg/m2

。第26週時，與接受Lantus治療者相較，Toujeo治療者的糖化血色素 (HbA1c) 下降平均值達到了預先設定的不劣性臨界值0.4% (表4)。接受Toujeo治療的病患比接受Lantus治療的病患多使用了12%的基礎胰島素。不同治療組在體重方面並無臨床上重要的差異。試驗D的病患平均年齡為57.7歲。大多數病患為白種人(78%)，57.7%為男性。腎絲球過濾率>90 mL/min/1.73m2

的病患比例占了29%。身體質量指數的平均值大約為33 kg/m2。第26週時，與接受Lantus治療者相較，Toujeo治療者的糖化血色素(HbA1c) 下降平均值達到了預先設定的不劣性臨界值0.4%

(表4)。接受Toujeo治療的病患比接受Lantus治療的病患多使用了15%的基礎胰島素。不同治療組在體重方面並無臨床上重要的差異。