預防高海拔疾病 high altitude illness (包括 AMS acute mountainsickness, 高海拔腦水腫 HAPE high altitude cerebral edema, 高海拔肺水腫 HAPE high altitude pulmonary edema)
主要的藥物有三種. 丹木斯 acetazolamide. 鈣離子阻斷劑 nifedipine. 類固醇 地塞米松 deXamethasone. 其他輔助藥物可以攜帶止吐藥物. 止痛藥物.
至於威而鋼/犀利士, 並沒有預防AMS或HACE的效果. 僅能預防HAPE. 但如果過去沒有罹患過 HAPE 並不需要預防性使用. 而用以治療 HAPE 的藥物選單並不包含威而鋼/犀利士, 目前研究樣本仍不足, 且威而鋼價格昂貴, 預防 HAPE 效果並不比 nifedipine 佳,. 因此不建議特別購買. 如果身邊剛好有帶.在罹患 HAPE 或許可考慮服用.
(如果容易出現AMS的人, 也可考慮預防性吃止痛藥, ibuprofen or acetaminophen.)
提醒大家一點. 飛機的機艙壓力相當於海拔 2500 公尺氣壓. 因此, 旅遊行程第一天如果海拔已經超過 2500 公尺,. 從搭飛機當天就要當成 day 1. 往回推 24 小時開始預防性服用藥物.
針對高海拔疾病, 主要預防方式是
a. 緩慢上升: 海拔 2500 公尺以上, 每天上升不要超過 500 公尺.
b. 高度適應: 在上升到高海拔 2500 公尺之前, 先去高海拔地區, 進行高度適應
如果無法做到以上兩者, 考慮藥物預防的方式. 建議如下.
1. 預防AMS和 HACE
丹木斯是預防 AMS. HACE, 台灣賣的丹木斯主要是 250mg 的. 預防性使用, 先找出行程之中海拔會超過 2500 公尺的時間點. 往回推 24 小時, 開始服藥. 如果過去不曾吃過, 建議在平地先試吃, 因為丹木斯會有一些副作用, 包括舌頭的異常味覺, 手指腳趾的麻木感覺. 在平地先使用是要了解藥物在自己身體會出現哪些副作用. 如果無法忍受, 可能不適合在山上服用, 如果有過敏, 可就近找醫療院所看診. 丹木斯每次吃 125 mg. 常見劑量是半顆. 一天兩次(每 8 到 12 小時)服用一次. 如果行程的危險分級屬於低度危險. 不太需要使用. 如果行程屬於中度或高度危險. 則考慮藥物預防. 在穩定的海拔, 例如 3500 公尺上下. 如果預計未來海拔都差不多, 每天營地(睡眠海拔)高度落差不會超過 500 公尺. 在穩定海拔連續服用 2 天之後如果沒有高海拔症狀, 可考慮停藥. (NEJM 2013 guideline 裡面是寫 2-3 天. 如果是快速上升至極高海拔 WMS 2014 和 2019 兩篇 guideline 說可以吃滿 2-4天), 或者到達最高海拔, 行程要開始下降即可停用.
類固醇deXamethasone, 在海拔到達 2500 公尺可以開始服用, 連續服用不要超過十天, 類固醇停用之後可能會突然發生高海拔疾病症狀, 要小心, 類固醇劑量可以每次吃 4mg. 每 12 小時吃一次, 類固醇deXamethasone在服用之後要數小時才會開始產生作用.
uptodate 建議預防性使用不要連續超過七天. 2014 WMS 指引建議預防性使用不要連續超過 10 天.
2. 預防 HAPE
Nifedipine: 在 2013 NEJM 指引放在預防HAPE第一線用藥.
只有先前曾罹患HAPE的人才需要使用藥物預防HAPE，預防 HAPE 除了不要爬升太快, nifedipine 是首選藥物，在上升前一天就要開始使用，跟丹木斯相同, 先找出海拔開始超過 2500 公尺的時間點, 往回推前 24 小時開始吃藥. 服藥持續到高度下降，或在穩定海拔超過四天。如果上升速率超過建議速率，則延長服藥時間, 在目標海拔持續使用藥物七天. 使用 nifedipine 每天總量是 60 mg. 依照買到的不同劑型分次服用. 如果是 30mg 長效錠, 每天吃兩次(間隔 8-12 小時), 如果是 20 mg 長效錠, 每天吃三次(間隔 6-8 小時).
威而鋼/犀利士: 效果並沒有優於 nifedipine. 但價格卻貴非常多, 在 NEJM 2013 指引, 放在預防HAPE第二線用藥
丹木斯預防 HAPE 學理上有效. 但缺乏研究證據支持. (因丹木斯可加速高度適應).
類固醇在 2013 年NEJM 高海拔疾病文獻, 可用於預防HAPE. 但 2014 WMS 文獻則認為目前研究不夠多.
2014 WMS文獻認為, 關於犀利士和類固醇預防 HAPE 的建議仍需更多研究
心臟衰竭造成的肺水腫使用氣管擴張劑通常無效. 氣管擴張劑臨床上用於治療氣喘\肺氣腫急性發作病患, 但 salmeterol 卻可以用在輔助預防 HAPE. 不過因臨床研究很少, 僅建議輔助 nifedipine 使用.
參考資料
1. 2014 WMS
Acetazolamide carries a low risk of cross-reactivity in persons with sulfonamide allergy, but persons with known allergy to sulfonamide medications should consider a supervised trial of acetazolamide before the trip, particularly if planning travel into an area remote from medical resources.33 A history of anaphylaxis to sulfonamide medications should be considered a contraindication to acetazolamide. Acetazolamide and dexamethasone should be started the day before ascent (but will still have beneficial effects if started on the day of ascent). For individuals ascending to and staying at the same elevation for more than several days, prophylaxis may be stopped after 2 days at the target altitude. Individuals ascending faster than the recommended ascent rates should continue prophylaxis for a total of 4 days after arrival at the target altitude. Recommendation Grade: 2C. For individuals ascending to a high point and then descending toward the trailhead (eg, descending from the summit of Kilimanjaro), prophylactic medications should be stopped once descent is initiated.
2. 另外,. 使用 丹木斯 預防 AMS. NNT=8 http://www.thennt.com/nnt/acetazolamide-prevention-acute-mountain-sickness-ams/
BENEFIT IN NNT= 1 in 8 patients had prevention of AMS at high altitude 24 hours after arrival
3. 2013 NEJM acute high altitude illness
4. 無法預防高海拔疾病的藥物
5. 2002年的研究 salmeterol 預防 HAPE https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12023995
N Engl J Med. 2002 May 23;346(21):1631-6. Salmeterol for the prevention of high-altitude pulmonary edema.
Sartori C1, Allemann Y, Duplain H, Lepori M, Egli M, Lipp E, Hutter D, Turini P, Hugli O, Cook S, Nicod P, Scherrer U.
BACKGROUND:
Pulmonary edema results from a persistent imbalance between forces that drive water into the air space and the physiologic mechanisms that remove it. Among the latter, the absorption of liquid driven by active alveolar transepithelial sodium transport has an important role; a defect of this mechanism may predispose patients to pulmonary edema. Beta-adrenergic agonists up-regulate the clearance of alveolar fluid and attenuate pulmonary edema in animal models.
METHODS:
In a double-blind, randomized, placebo-controlled study, we assessed the effects of prophylactic inhalation of the beta-adrenergic agonist salmeterol on the incidence of pulmonary edema during exposure to high altitudes (4559 m, reached in less than 22 hours) in 37 subjects who were susceptible to high-altitude pulmonary edema. We also measured the nasal transepithelial potential difference, a marker of the transepithelial sodium and water transport in the distal airways, in 33 mountaineers who were prone to high-altitude pulmonary edema and 33 mountaineers who were resistant to this condition.
RESULTS: 安慰劑預防 HAPE 效果 33%, salmeterol 預防 HAPE 效果 74%
Prophylactic inhalation of salmeterol decreased the incidence of high-altitude pulmonary edema in susceptible subjects by more than 50 percent, from 74 percent with placebo to 33 percent (P=0.02). The nasal potential-difference value under low-altitude conditions was more than 30 percent lower in the subjects who were susceptible to high-altitude pulmonary edema than in those who were not susceptible (P<0.001).
CONCLUSIONS:
Prophylactic inhalation of a beta-adrenergic agonist reduces the risk of high-altitude pulmonary edema. Sodium-dependent absorption of liquid from the airways may be defective in patients who are susceptible to high-altitude pulmonary edema. These findings support the concept that sodium-driven clearance of alveolar fluid may have a pathogenic role in pulmonary edema in humans and therefore represent an appropriate target for therapy.
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