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2019年12月18日 星期三

野外與登山醫學--- 高海拔肺水腫 HAPE 的歷史

這是維基百科的資料但查不到來源. 這裡說, 1891年有個年輕醫師叫做 Jacottet 在白朗峰觀景台工作的時候, 快速上升至山頂, 當他下山回到自己的研究室發病, 他死後接受屍體解剖. 
The first autopsied case of HAPE occurred in 1891. A young doctor, Etienne Henri Jacottet, working at an observatory on Mont Blanc, made a rapid ascent to the summit, and became ill upon returning to his lab.
最早關於 HAPE 的文字紀載可能是在 西元 334-440 年的西藏. 
The probable first recorded case of HAPE was between 334-440 AD in Tibet.
這篇是 1995 年胸腔醫學雜誌的文章片段. 中間有一段寫. 誰容易罹患 HAPE. 後面寫 "誰發現了 HAPE" 
誰容易罹患 HAPE. 除了攀登者. 健行. 滑雪. 旅遊. 工人. 包括高海拔的居民. 去了平地幾天之後返回高海拔. 也會發生 HAPE (特稱為 re-entry edema). 1970年代祕魯的統計, 成人發生率 0.6%. 兒童發生率 8-9%. 
喜馬拉雅,安地斯山脈.歐洲. 北美. 非洲的登山者. 在攀登高峰時, 如果沒有在海拔 2500-4500 公尺花足夠的時間做高度適應. 特別容易發生HAPE. 典型的例子是阿爾卑斯山登山客. 到達 5000 公尺基地營. 興奮的想著要爬到更高的營地. 消耗了太多能量, 感覺疲憊呼吸困難, 隔天早上被人發現死在自己的帳篷內...
在阿爾卑斯與科羅拉多的滑雪旅館或尼泊爾健行者的案例通常較不嚴重.  歐洲案例較少的原因可能是 HAPE 資訊較少, 待的天數較短, 容易下撤. 新興的 HAPE 好發族群是去西藏拉薩(海拔3500公尺)或 玻利維亞 拉巴斯 (海拔 3500-4000公尺) 做文化旅遊的遊客(不做運動,年紀大) 
高海拔作戰的士兵也容易發生高海拔疾病. 例如 1960 年代中印邊境戰爭在印度的部隊出現很多高海拔疾病案例, 但中國部隊則沒有. 這促進了印度醫師對此的研究, 即使在現金(指1995年)印巴戰爭在海拔 5000-6000 公尺的地方發生. 也產生了很多高海拔疾病案例. 
人類在高海拔地區的活動, 例如, 夏威夷天文學家在茂拉凱亞觀星台(海拔4200公尺). 祕魯,玻利維亞或 北智利的礦工(海拔 5950公尺) . 讓我們想知道那些人容易罹患 HAPE. 以及 HAPE 對於職業醫學的重要性. 數千名智利的礦工, 住在平地, 在海拔 4500 公尺的地區工作一星期, 然後回平地休息一星期, 找出容易罹患 HAPE 的人, 對於醫師來說是一項挑戰. 

誰發現了 HAPE
對於AMS最早的科學研究是在 18 世紀歐洲, 在 19 世紀開始由 Paul Bert 醫師, Joseph Vallot 在白朗峰建立高海拔實驗室, Angelo Mosso 在蒙特羅梭做更深入研究, 1891年, Jacottet 醫師因急性呼吸窘迫死在白朗寧峰山頂的 Vallot 天文台, 解剖發現心臟正常但肺部兩側充血水腫, 一開始診斷成肺炎, 直到 1970 年代, Egli-Sinclair 建立了這些觀察與高海拔疾病的明確關聯性. 這是否可以當成高海拔的肺疾病與高山症的連結的第一篇敘述呢? 

研究 Hospital de Chulec (La Oroya Peru, 海拔 3726 公尺)是哪一家醫院的時候找到一本書. Essays on the History of Respiratory Physiology; 作者:John B. West. google 找到幾頁試讀的文章. https://goo.gl/wvvc2X
Herbert Hultgren 是美國史丹佛大學的心臟科醫師. 他在 1959 年去祕魯, 值得稱頌的是他將祕魯關於高海拔肺水腫的研究工作介紹給英語世界,  他訪問了距離祕魯首都利馬不遠處, 海拔 3700 公尺的拉歐羅亞的 Chulect 綜合醫院, 這是一家屬於美資公司的醫學中心 (central medical facility)
塞羅德帕斯科礦產公司(Cerro de Pasco Corporation)為一家美國企業,成立於1902年。1960年代,塞羅德帕斯科礦產公司併入兩家祕魯礦產公司
Hultgren 在這間醫院能回顧一系列高海拔肺水腫病患的臨床紀錄
Hultgren 指出, Hurtado 可能在 1937 年已經辨識出高海拔肺水腫. 在這些發表, 他描述了一個卡薩帕卡(海拔 4200 公尺)居民去了首都利馬之後回到卡薩帕卡之後, 罹患了 HAPE. 心臟衰竭的徵象持續出現, 病患可能潛在有心臟疾病. Hurtado 在之後的報告中又提到這個病患. 在 1952 年, Chulec 醫院的主任 Lundberg 在瑤麗醫學會 Asociacion Medica de Yauli 報告了六個病例, 但沒有文字發表. 之後 Lizarraga 針對他的學士論文 Bachelor's thesis 在 Chulec 醫院對 14 位病患進行了一項研究, 隨後發表報告. Lopez 及 Marticorena 的學士論文, 評估很多成人及兒童個案, 但並沒有發表.
Bardalez 發表了另一個病例, 在 1956 年寫了一篇英文摘要, 作為國外文章投在美國醫學會雜誌 JAMA, 最後這個參考文獻造成了困擾. 因為作者全名是 Arturo Bardalez Vega 而報告有時候是引用他母親姓氏 Vega 而非正確的名字 Bardalez . 除了這篇常被忽視的簡短報告,  其他文章都是西班牙文... HAPE 在英文文獻基本上是處於未知的狀態. 
1960 年, 北美科羅拉多的內科醫師 Charles S Houston, 在新英格蘭期刊 NEJM 發表了一例高海拔急性肺水腫, 將 HAPE 在英語文獻突顯出來. 在當時, 他完全不知道南美的研究, 然而,. 在接下來幾年, Hultgren, Spickard, Hellriegel, Houston 發表了廣泛的研究, 肯定了祕魯的研究工作. 很多關於HAPE的血液循環測量隨後發表. 
一直以來, Ravenhill 美麗的描述被忽視直到重新被發現, 1964年六月, 美軍環境醫學研究中心的 William H Hall 在寫高山病論文前進行了廣泛的文獻搜索, 他與其他人研究了中印邊境戰爭時, 部署在拉達克的印度軍隊, 這是第一篇引用 Ravenhill 文章的SCI論文. 大約同時, Drummond Rennie 在寫學士論文搜索文獻的時候, 也顯然不期而遇的看過了 Ravenhill 的文章, 但他沒有引用. 隨後 Ravenhill 的文章在很多研究被引用. 在 1981 年被收錄於高海拔論文選集
沒人知道為何 Ravenhill 在 1909 年會去北智利, 搜尋此期間的醫學期刊找不到任何廣告, 然而, 這對於當時的年輕人來說並不罕見, Ravenhill的弟弟在加拿大的農場待了幾年時間, (下面幾句看不太懂... )在英國伯爾德斯利的生活很嚴峻, 


這篇是 2008年文章. Chulec Hospital 由塞羅德帕斯科礦產公司建立於 1921 年, 主要是為了照顧他們的員工及眷屬, 人口約 7 萬. 座落於海拔 3782 公尺的拉歐羅亞採礦鎮, Chulec 是公司的中心醫院, 在附近有兩間衛星醫院, 位於賽羅德帕斯科的 艾斯波蘭薩醫院 (esperanza=希望), 以及位於摩洛柯查的 Puquiococha 醫院. 這間醫院有三個美國醫師及祕魯與美國的護士. 1950年代增加為 16 名醫師, 病床數在 1921年 48 床. 增加為 1958年 155 床. 


Chulec 醫院之後的建造與發展是為了反應公司的快速擴張. 以及吸引鄰近地區的勞工, 提高採礦區的聲譽. 除了提供醫療支援. Chulec 醫院還成為醫學訓練中心, 尤其是針對首都利馬對高海拔疾病有興去的護士與醫學生. 也是改善安地斯中央區衛生教育的推廣中心. 尤其對於嬰兒照護, 肺結核, 性傳染病領域



Harold Crane 是密西根大學的畢業生, 1920 年受雇於礦業公司之後, 成為醫院外科主任, 雖然他發現這是一座暴力的城市, 有很多酒鬼和妓女, 他仍在此擔任外科主任 30 年, 直到 1950 年退休. 在這段時間, 他持續推動醫院的現代化, 成為國際知名的山地疾病專家, 他也成為Carlos Monge 與其他美國歐洲等地的高海拔生理專家的密友與常規通信者. 

這段不是英文..看不懂...
El EPA fue descrito por primera vez por Mosso en 189837 y en Sudamerica por Ravenhill en 1913. Ravenhill interpretó al EPA como forma cardiaca de la “puna”41. En años posteriores fue descrito por médicos peruanos, entre ellos Crane en 1927, en el Hospital de Chulec (La Oroya, Peru, 3726 m)8 , Bardalez en 19554 y Lizarraga también en 195532.


這篇1998年發表於野外醫學期刊的文章提到了祕魯拉奧羅亞的 Chulec 醫院. 拉奧羅亞海拔 3745 公尺. 這裡有 Cerro de Pasco Corporation,外資秘魯礦業公司的員工在此工作. 當員工從海平面高度的地方渡假回來(他們居住在海拔 3700-4750 公尺區域), 就可能發生高海拔疾病. 41位罹患海拔肺水腫病患, 9名是第一次來到此處, 兩名死亡. 
ultgren 和 Spickard 對於 HAPE 的描述在英語文獻應該是最詳細的, 他們說在拉歐羅亞的祕魯醫師對於 HAPE 很孰悉, 他們在祕魯期刊發表了三篇研究報告,. 第一篇是 1937年由 Hurtado 發表, 第二篇是 Hultgren and Spickard , 一年之後又與另外兩名作者共同發表. 對於 HAPE 做了更詳細的討論. 他們也提到了其他祕魯研究者對於 HAPE 的研究. Hultgren 及 Spickard 認知到祕魯對於 HAPE 的專精, 並將他們的工作成果介紹給英語系國家. 


這篇文章比 Houston 在新英格蘭期刊的報告早了四個月, 因此 Hultgren 及 Spickard 應該是第一篇以英語發表 HAPE 研究的作者. 
Houston 的文章對於祕魯人的工作完全不提, 雖然他將Hultgren 在祕魯對於 HAPE 紀錄的回顧指為私下通訊



A historical perspective on high altitude pulmonary edema. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12827832
Monaldi Arch Chest Dis. 2003 Mar;60(1):45-7. 
Abstract 這篇是2003年義大利的文章.
最早的高海拔肺水腫文獻紀錄可能是 1891 年 Etienne Henri Jacottet 醫師的死亡案例.  Jacottet 醫師是在白朗峰觀景台工作的時候生病死亡. 在 1913 年, 山地醫學的先驅者 TH Ravenhill 寫了第一篇 HAPE 診斷架構的文章. 在 20 世紀, H Hultgren 對於不同 HAPE 患者的觀察中, 有些病患接受了心導管檢查, 他推論左心室急性衰竭可能是 HAPE 成因. 60年代 Hultgren 報告的臨床案例中, 患者在肺動脈壓力上升的同時左心房壓力仍正常, 之後猜測急性肺動脈高壓可能是 HAPE 病生理機轉的成因. 當時瑞士研究者也提供了一些證據, 顯示肺動脈微循環壓力上升, 造成液體在肺部滲漏. 
Acute pulmonary edema, a potentially fatal clinical condition, represents a serious complication of so-called "Acute mountain sickness". The overt clinical picture of high altitude pulmonary edema (HAPE) includes clinical signs, serious hypoxemia, pulmonary hypertension, and alveolar edema on chest radiography. The first case of HAPE, documented by postmortem 事後, is probably that of doctor Jacottet, who died during the building of an observatory 觀景台 on Mont Blanc 白朗峰 in 1891. In 1913, TH Ravenhill, a pioneer in mountain medicine, wrote a fundamental paper that provided a first diagnostic framework for HAPE, and, in the course of the twentieth century, H Hultgren, among his various observations on HAPE, some of which documented through cardiac catheterization, hypothesized an acute failure of the left ventricle as the cause of HAPE. Hultgren also reported, during the sixties, clinical cases in which the left atrial pressure was normal, even in the presence of an increase in pulmonary pressure. Acute pulmonary hypertension has since then been considered a basic pathophysiological factor in the genesis of HAPE, and recently Swiss Authors have provided evidence that elevated arterial pressure extends to pulmonary microcirculation, so as to determine a fluid overload in the pulmonary district.
目前對於 HAPE 的觀點認為, 這是一種靜水壓上升的肺水腫, 肺泡-微血管通透性改變, 但導致某些個體血管收縮的病理機制仍不明
Current views of HAPE indicate that it is a kind of hydrostatic acute pulmonary edema with a modification of alveolar-capillary permeability, even if it is still not known what is the precise mechanism leading to the pathological vasoconstriction in some individuals and not in others. The potential seriousness of HAPE needs preventive and therapeutic measures whose relevance was long ago recognized and documented by different physicians, as our historical survey shows.
HISTORY OF HIGH ALTITUDE PULMONARY EDEMA https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3617508/
Indian J Occup Environ Med. 2012 May-Aug; 16(2): 59–62.
這篇是 2013 年印度的文章. HAPE 已經被誤診了幾個世紀, 過去常有年輕有活力的男性, 到達高海拔之後突然死於肺炎的報告. 這裡也提到了 Jacottet 醫師 "一個強大的, 肩膀寬闊的年輕男人" 在 1891 年於白朗峰死亡. Jacottet 拒絕下撤, 這樣他才能觀察自己對於高度的適應過程, 這也是第一例關於 HAPE 的屍體解剖報告. Angelo Mosso 紀錄著 "根據 Wizard 醫師事後的檢查, ... 最立即的死因可能是因為急性肺水腫伴隨而來的窒息性粘膜炎....我詳細說明了這件悲傷的意外, 因為在我們這次遠征蒙特羅梭峰的時候也有個隊員出現肺部的發炎, 但幸運的復原了." 

HAPE was misdiagnosed for centuries, as evidenced by frequent reports of young, vigorous men suddenly dying of “pneumonia” within days of arriving at high altitude. The death of Dr. Jacottet, “a robust, broad-shouldered young man,” on Mont Blanc in 1891 (he refused descent so that he could “observe the acclimatization process” in himself) may have provided the first autopsy report of HAPE. Angelo Mosso wrote, “From Dr. Wizard's post-mortem examination.… the most immediate cause of death was therefore probably a suffocative catarrh accompanied by acute edema of the lungs.… I have gone into particulars of this sorrowful incident because a case of inflammation of the lungs also occurred during our expedition, on the summit of Monte Rossa, from which, however, the sufferer fortunately recovered.”
在一次1902年遠征K2峰的活動,  Alistair Crowley 描述了一位攀登者 "苦於肺水腫, 且他腦袋一片空白". 在安地斯山, 醫師熟知高海拔特有的肺水腫, 但在英語國家對於這個現象仍沒有頭緒. 直到 1960 年, 北美的內科醫師 Charles Houston 報告了一位 21 歲穿越國境的華學者, 在通過 3650 公尺海拔的時候發生了肺水腫. 這位病患的胸部X光呈現了肺水腫, 心電圖則是"非特異性"異常. 雖然這個案例被稱為高海拔肺炎, 但 Houston 查覺到這是沒有心臟疾病的急性肺水腫. Houston 的病患裡面, 包括一位 26 歲醫師, 共四名聽診發現呼吸音有 fine, moist rales. Hultgren 在祕魯 Chulec 綜合醫院對七名病患做心導管檢查, 病患有肺動脈高壓, 心輸出降低, 肺動脈閉鎖壓力 PAOP 降低
On an expedition to K2 (Karakoram Range, Pakistan) in 1902, Alistair Crowley described a climber “suffering from edema of both the lungs and his mind was gone.”[1] In the Andes, physicians were familiar with pulmonary edema peculiar to high altitude, but the English speaking world was largely oblivious to the phenomenon. This changed in 1960 when Charles Houston, an Aspen internist, reported on a healthy 21-year old cross country skier who developed pulmonary edema while crossing a 3,650-meter pass. His chest radiograph showed pulmonary edema, while his electrocardiogram displayed nonspecific changes. Although such cases had been termed “high altitude pneumonia”, Houston recognized this to be acute pulmonary edema without heart disease. Houston's series of four patients included a 26-year old physician who undertook a self-examination with a sthethoscope and could detect fine, moist rales.[2] Hultgren performed cardiac catheterization on seven patients with HAPE at the Chulec General Hospital in Peru. The patients had pulmonary hypertension, reduced cardiac outputs, and low pulmonary artery occlusion pressure.[3]
印度駐紮於喜馬拉雅山區的部隊提供了年輕男性發生 HAPE 的進一步細節. 在此之後, 更多研究及回顧性文獻被發表出來, HAPE 仍是備受矚目的課題. 
The large of number of Indian troops stationed in the Himalayas provided further for description of HAPE in otherwise young healthy men.[4,5] Since then, many studies and reviews have been published and HAPE is still the subject of intense investigation.
下面這段是關於上面提到的肺動脈閉鎖壓力的說明. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2447568/
Pulmonary artery occlusion pressure estimation by transesophageal echocardiography: is simpler better?
PAOP 肺動脈閉鎖壓力對於估計左心室填充壓力以及區分是否為心因性或非心因性肺水腫很重要. 可靠的PAOP測量方式可藉由肺動脈導管進行, 也可能藉由心臟超音波評估, 有些督普勒參數與 PAOP 呈現相關, 可用於重症病患的評估. 非侵犯性 PAOP 估算應整合進重症病患的 "經胸腔" 及 "經食道 " 心臟超音波評估, 但此測量方式有侷限性, 對於某些特定病患如果需要實際的PAOP數值. 仍需做侵犯性檢查. 
The measurement of pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) is important for estimation of left ventricular filling pressure and for distinction between cardiac and non-cardiac etiology of pulmonary edema. Clinical assessment of PAOP, which relies on physical signs of pulmonary congestion, is uncertain. Reliable PAOP measurement can be performed by pulmonary artery catheter, but it is possible also by the use of echocardiography. Several Doppler variables show acceptable correlation with PAOP and can be used for its estimation in cardiac and critically ill patients. Noninvasive PAOP estimation should probably become an integral part of transthoracic and transesophageal echocardiographic evaluation in critically ill patients. However, the limitations of both methods should be taken into consideration, and in specific patients invasive PAOP measurement is still unavoidable, if the exact value of PAOP is needed.
PAOP上升代表左心室舒張末期壓力上升. 乃是由左心室收舒張性或收縮性功能不良(衰竭)造成. 
PAOP 低於 18 mmHg 與急性呼吸窘迫及急性肺損傷定義吻合.
Elevated PAOP reflects an increase of LV end-diastolic pressure due to LV diastolic and/or systolic dysfunction/failure. PAOP less than 18 mmHg, if measured, supports criteria for the definition of acute respiratory distress syndrome and acute lung injury.

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