參考資料. 2025 急性冠心症 ACS 臨床處置指引
2025 ACC/AHAACEP//NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guideline
病患發生急性冠心症 ACS. 依照病情的嚴重度選擇不同時機做 PCI. 因此衍生出很多名詞
PPCI (primary PCI): 發生ACS之後立即執行的PCI, 90-120分鐘內完成Immediate PCI 症狀發作兩小時內執行PCI
early PCI: 6-24小時內做PCI. 不同研究在設定的時間有差異, 一般是指 24 小時內**也有些研究是指打入tPA之後 3-24 小時做PCI, 稱為 early PCI
rescue PCI 心肌梗塞患者給予靜脈注射 tPA 之後. 若症狀未改善或更嚴重(代表 tPA 失敗, tPA打通血管機率大約70%), 要考慮盡快做 PCI
delayed PCI 一般指24小時之後再做PCI, 過去臨床經驗發現. NSTEMI患者做PPCI可能反而會增加死亡率. 建議先收入ICU或CCU. 先使用藥物治療. 但藥物治療過程若症狀更嚴重, 此時不做PCI病患可能很快死亡, 這時候可考慮盡快做PCI.
Target lesion revascularization-做PTCA或CABG之後. 病灶部位再次狹窄需要重新打通血管. 代表原先的治療已經失效.
名詞翻譯及定義
PCI=冠狀動脈介入性治療
PTCA=經皮冠狀動脈氣球擴張術
CABG=冠狀動脈繞道手術
IVUS=血管內超音波
MACE=主要血管不良複合事件. 包括心因性死亡, 非致死的心肌梗塞, 非致死的中風(CV death, non-fatal MI, and non-fatal stroke)
STEMI=ST波段上升的心肌梗塞
NSTEM=非ST波段上升的心肌梗塞
Target lesion revascularization=標靶血管重建(下面段落有說明)
筆記
PCI是所有冠狀動脈介入性治療技術總稱. 其中一個技術是 PTCA 氣球擴張術. 以前PCI是從股動脈插入導管. 隨著醫療儀器設備迭代更新. 現在可選擇從手腕橈動脈下針. 下針之後醫師會先花30分鐘看心臟三條主要血管是否有狹窄阻塞. 這個步驟是 CAG 冠狀動脈攝影. 如果沒有明顯阻塞. 打完收工. 如果發現有阻塞. 再來就是想辦法將動脈阻塞部位打通.
PCI是所有冠狀動脈介入性治療技術總稱. 其中一個技術是 PTCA 氣球擴張術. 以前PCI是從股動脈插入導管. 隨著醫療儀器設備迭代更新. 現在可選擇從手腕橈動脈下針. 下針之後醫師會先花30分鐘看心臟三條主要血管是否有狹窄阻塞. 這個步驟是 CAG 冠狀動脈攝影. 如果沒有明顯阻塞. 打完收工. 如果發現有阻塞. 再來就是想辦法將動脈阻塞部位打通.
病患發生急性冠心症 ACS. 依照病情的嚴重度選擇不同時機做 PCI. 因此衍生出很多名詞
PPCI (primary PCI): 發生ACS之後立即執行的PCI, 90-120分鐘內完成Immediate PCI 症狀發作兩小時內執行PCI
early PCI: 6-24小時內做PCI. 不同研究在設定的時間有差異, 一般是指 24 小時內**也有些研究是指打入tPA之後 3-24 小時做PCI, 稱為 early PCI
rescue PCI 心肌梗塞患者給予靜脈注射 tPA 之後. 若症狀未改善或更嚴重(代表 tPA 失敗, tPA打通血管機率大約70%), 要考慮盡快做 PCI
delayed PCI 一般指24小時之後再做PCI, 過去臨床經驗發現. NSTEMI患者做PPCI可能反而會增加死亡率. 建議先收入ICU或CCU. 先使用藥物治療. 但藥物治療過程若症狀更嚴重, 此時不做PCI病患可能很快死亡, 這時候可考慮盡快做PCI.
Target lesion revascularization-做PTCA或CABG之後. 病灶部位再次狹窄需要重新打通血管. 代表原先的治療已經失效.
IVUS: 血管內超音波. 利用微型探頭深入血管內部. 可測血管大小. 評估斑塊特性(鈣化或血栓).指引支架精準定位, 放支架前先測得血管直徑與長度. 輔助選擇合適的支架. 支架置入後. 可評估支架是否完全擴張. 有無剝離. 降低血栓形成機率.
下面不太重要. 可以不看.
有一些新發展的技術用於配合PTCA或意圖取代PTCA. 但實驗結果不如預期
Uptodate-Specialized revascularization devices in the management of coronary artery disease
下面不太重要. 可以不看.
有一些新發展的技術用於配合PTCA或意圖取代PTCA. 但實驗結果不如預期
Uptodate-Specialized revascularization devices in the management of coronary artery disease
總結
定義－專用血管重建裝置是指在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程中（通常在支架植入前）使用的一種特殊功能工具，其作用在於優化支架植入位置或改善治療效果。然而，常規使用這些血管重建裝置並未顯示出持續的短期或長期獲益。特別是，斑塊切除裝置並未顯示出能夠提高患者存活率或延長血管重建的持久性。這些研究結果表明，在大多數情況下，常規使用專用裝置治療（而非球囊擴張合併支架植入）是不合理的。
●ROTATIONAL ATHERECTOMY 旋磨術－
Rotational Athrectomy 使用的是快速旋轉的橢圓形磨頭. 磨頭比 orbital 硬. 藉由較細小的導線指引. 往前方(單方向)消融斑塊.
youtube有影片
在支架植入前先將斑塊體積縮小. 或清除鈣化組織(鈣化組織可能會妨礙支氣球擴張). 但斑塊旋磨後的顆粒可能會引起遠端栓塞
1.動脈內粥狀斑塊過大可能影響支架最大擴張. 且支架內再狹窄機率增加
2.與單獨使用PTCA做比較. 例行使用旋磨術後發生再狹窄機率上升(1.25倍). 30天內發生心肌梗塞機率上升(2.18倍)一年MACE會增加(1.52倍)
3.雖然有上述問題. 旋磨術對於嚴重鈣化斑塊導致PTCA失敗或無法將支架至遠端的個案仍有價值.
4.旋磨術使用於右冠狀動脈開口鈣化病患. 94% 達到治療目標(將鈣化病患體積減少50%以上)
5.旋磨術不建議常規使用. 但可選擇性使用
6.內乳動脈移植血管內的狹窄, 血管吻合處發生僵硬或纖維化, 使用 PTCA效果不理想時可考慮使用旋磨術
7.糖尿病患者若三條主要冠狀動脈都狹窄. 使用旋磨術之後六個月重新做血管攝影. 再狹窄機率 72%高於非糖尿病人 45%). 病灶血管重建率 67% 也高於非糖尿病患者 36%) *** 代表DM病患不適合適用旋磨術治療
8.支架內再狹窄不建議使用旋磨術治療. 因為發生又再次狹窄風險比PTCA高
旋磨術併發症: 冠狀動脈痙攣, 冠狀動脈剝離, 冠狀動脈穿孔. 斑塊磨切顆粒過多導致微血管床血流變緩.
1. 旋磨術切削下來的顆粒. 發生遠端栓塞後. 可能活化血小板. 減少冠狀動脈血流灌注. 產生新的血塊. 誘發 NSTEMI.
2. ACC/AHA/SCAI 美國心臟學會/美國心臟協會/美國心血管造影及介入治療學會建議. 做旋磨術前. 建議先以 IVUS 評估血管及斑塊狀態
ORBITAL ATHERECTOMY 軌道旋磨術
ORBITAL ATHERECTOMY 與 Rotational ATHERECTOMY 相似, 但使用的是較具柔性的快速旋轉可彎曲磨頭. 一樣透過細小的導線指引. 可正向或反向消融斑塊, 但目前效果尚不明確.
●血管內震波碎石術 SHOCKWAVE INTRAVASCULAR LITHOTRIPSY
使用於嚴重冠狀動脈粥狀斑塊. 可將冠狀動脈殘餘狹窄降到33%, 置入藥物支架之後更可將狹窄降至 8%. DISRUPT CAD II 研究 收納 120例個案. 94% 病變部位存在嚴重冠狀動脈鈣化. 研究結果無急性併發症., 住院期間 MACE 6%. 主要是 NSTEMI. 30天內MACE發生率8%(心因性死亡.心肌梗塞.標靶血管重建). 這篇研究僅6%為女性. 因此研究結果無法廣泛
●切割和刻痕球囊血管成形術－Cutting and scoring balloon angioplasty
切割氣球 youtube 影片 Cutting Balloon: A Sharp Tool for Opening Blocked
刻痕氣球 youtube 影片 AngioSculpt Evo MOA Video
Cutting Balloon 在氣球外表面安裝3-4個切割刀片. 在氣球擴張時產生鋒利乾淨的縱向切口. 可降低擴張病灶所需的力道. 對纖維化或鈣化病變部位進行預處理. 輔助PTCA治療
主要是用於避免經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療支架內再狹窄時因球囊滑脫而造成的血管損傷。
2005 年歐洲心臟學會 (ESC) 經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 工作小組得出結論，證據或意見的權重支持切割球囊血管成形術在 PCI 治療支架內再狹窄時避免滑脫引起的血管損傷的有效性
●準分子雷射血管成形術 Excimer laser angioplasty －
目前尚無證據表明，對於僅需支架置入或血管成形術即可安全治療的病變，準分子雷射血管成形術能夠改善長期療效。
但我們的一些專家會在最終支架置入術前，對某些特定類型的病灶採用準分子雷射血管成形術。
●血栓抽吸術－Thrombus aspiration
目前有多種可用於機械抽吸血栓的裝置。這些裝置已被研究用於大隱靜脈移植和初次經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前。
SUMMARY
Definition – A specialized revascularization device is an uncommonly needed tool with specialized functions that can be used at the time of percutaneous coronary intervention (generally before the stent is placed) that either allows for optimal placement of a stent or improved outcomes. Neither short- nor long-term benefits have been shown consistently with routine use of these revascularization devices. In particular, atherectomy devices have not been shown to improve patient survival or the durability of the revascularization. These findings indicate that routine use of specialized device therapies (over the combination of balloon dilation and stent implantation) is not justified in most cases.
●Rotational atherectomy – This may be used prior to stenting when a proximal calcified segment prevents stent delivery or when there is a large plaque burden, which may interfere with optimal stent expansion.
●Cutting and scoring balloon angioplasty – This can be used to avoid slipping-induced vessel trauma during percutaneous coronary intervention (PCI) of in-stent restenosis.
●Excimer laser angioplasty – There is no evidence that excimer laser angioplasty improves late outcomes in lesions that can be safely treated with stenting or angioplasty alone, but some of our experts use it in certain lesion subsets before definitive stenting.
●Thrombus aspiration – Several devices that can mechanically aspirate thrombus are available. These devices have been studied for their use in saphenous vein grafts and before primary PCI.
Definition – A specialized revascularization device is an uncommonly needed tool with specialized functions that can be used at the time of percutaneous coronary intervention (generally before the stent is placed) that either allows for optimal placement of a stent or improved outcomes. Neither short- nor long-term benefits have been shown consistently with routine use of these revascularization devices. In particular, atherectomy devices have not been shown to improve patient survival or the durability of the revascularization. These findings indicate that routine use of specialized device therapies (over the combination of balloon dilation and stent implantation) is not justified in most cases.
●Rotational atherectomy – This may be used prior to stenting when a proximal calcified segment prevents stent delivery or when there is a large plaque burden, which may interfere with optimal stent expansion.
●Cutting and scoring balloon angioplasty – This can be used to avoid slipping-induced vessel trauma during percutaneous coronary intervention (PCI) of in-stent restenosis.
●Excimer laser angioplasty – There is no evidence that excimer laser angioplasty improves late outcomes in lesions that can be safely treated with stenting or angioplasty alone, but some of our experts use it in certain lesion subsets before definitive stenting.
●Thrombus aspiration – Several devices that can mechanically aspirate thrombus are available. These devices have been studied for their use in saphenous vein grafts and before primary PCI.
