ACLS PCI 冠狀動脈介入性治療

2026-05-18

參考資料. 2025 急性冠心症 ACS 臨床處置指引

2025 ACC/AHAACEP//NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guideline

名詞翻譯及定義

PCI=冠狀動脈介入性治療

PTCA=經皮冠狀動脈氣球擴張術

CABG=冠狀動脈繞道手術

IVUS=血管內超音波

MACE=主要血管不良複合事件. 包括心因性死亡, 非致死的心肌梗塞, 非致死的中風(CV death, non-fatal MI, and non-fatal stroke)

STEMI=ST波段上升的心肌梗塞

NSTEM=非ST波段上升的心肌梗塞

Target lesion revascularization=標靶血管重建(下面段落有說明)

Coronary revascularization 血管再通術-包含PCI及CABG

(中文翻譯參考健保署-藥品給付規定-第二節心臟血管及腎臟藥物-page16 心血管風險等級定義)

2026-09-09 15:42 今天又多寫了一段 對於疑似ACS個案. 醫師會評估是否需要 primary PCI. 做 primary PCI 通常從橈動脈或股動脈穿刺. 當導管到達冠狀動脈開口(主動脈根), 需 20-30分鐘檢查三條主要血管是否有狹窄或阻塞. 這個稱為 CAG 冠狀動脈攝影. 完成 CAG 之後. 若發現有一條血管幾乎完全阻塞, 另外兩條沒有明顯嚴重阻塞. 醫師會對主要阻塞的血管進行 PTCA 氣球擴張術. PTCA 之後根據患者情況, 考慮放冠狀動脈支架 stenting. STEMI 通常是一條主要血管完全阻塞造成.  另外兩條沒有嚴重阻塞的血管不建議同時處置. 太積極的治療反而會增加死亡率. 通常會等患者撐過AMI急性期之後再另選時間處理其他血管.  如果是CAG 發現沒有單一血管完全阻塞. 不需要做 PTCA. 則結束PCI UPTODATE -Vasospastic angina 若CAG檢查發現是冠狀動脈攣縮. 需評估是否同時有動脈粥狀硬化的問題. 因為兩者常常一起發生. 初始治療以藥物為主. 可使用 CCB, 例如 diltiazem 或 amlodipine(脈優 norvasc) 1. diltiazem 240 to 360 mg daily. 依照症狀調整劑量. 每日最高劑量 960mg, 2. amlodipine 5 to 10 mg daily.  3. 也可使用長效nifedipine 30-90mg. 但不建議速效型的 nifedipine(例如 adalat 5mg) CCB可分為兩類. dihydropyridines(主要是擴張血管) 與 nondihydropyridines (主要是降低心跳速率及心肌收縮力). 症狀嚴重的個案可考慮兩種類型 CCB 合併使用. 效果會更好. 對於藥物治療無效的個案. 特定情況做PCI可能有效 Percutaneous coronary intervention (PCI) is not routinely indicated for patients with focal spasm and minimal obstructive disease. However, PCI may be helpful if significant obstructive coronary disease is present and thought to be a potential trigger for focal spasm. Still, effective medical therapy, such as calcium channel blockers, should be continued after PCI. myocardial bridge 發生率 1.5%~ 16%, 並不算罕見. 有很多是無症狀的. 各種檢測方式得到的發生率差異很大. 例如大體解剖發現的機率 43%, 多數生前並無症狀. 沒有心臟缺血症狀的個案不需要治療. 對於有症狀的多數患者, 使用藥物治療效果通常良好. 對於極少數藥物治療無效(無法減輕心臟缺血症狀)的個案. 才考慮做 PCI 或 CABG.  若 CAG發現三條主要血管都嚴重狹窄. 此時可能不是做 PTCA. 反而該考慮 CABG.

筆記
PCI是所有冠狀動脈介入性治療技術總稱. 其中一個技術是 PTCA 氣球擴張術. 以前PCI是從股動脈插入導管. 隨著醫療儀器設備迭代更新. 現在可選擇從手腕橈動脈下針. 下針之後醫師會先花30分鐘看心臟三條主要血管是否有狹窄阻塞. 這個步驟是 CAG 冠狀動脈攝影. 如果沒有明顯阻塞. 打完收工. 如果發現有阻塞. 再來就是想辦法將動脈阻塞部位打通.

 
病患發生急性冠心症 ACS. 依照病情的嚴重度選擇不同時機做 PCI. 因此衍生出很多名詞
PPCI (primary PCI): 發生ACS之後立即執行的PCI, 90-120分鐘內完成Immediate PCI 症狀發作兩小時內執行PCI
early PCI: 6-24小時內做PCI. 不同研究在設定的時間有差異, 一般是指 24 小時內**也有些研究是指打入tPA之後 3-24 小時做PCI, 稱為 early PCI
rescue PCI 心肌梗塞患者給予靜脈注射 tPA 之後. 若症狀未改善或更嚴重(代表 tPA 失敗, tPA打通血管機率大約70%), 要考慮盡快做 PCI
delayed PCI 一般指24小時之後再做PCI, 過去臨床經驗發現. NSTEMI患者做PPCI可能反而會增加死亡率. 建議先收入ICU或CCU. 先使用藥物治療. 但藥物治療過程若症狀更嚴重, 此時不做PCI病患可能很快死亡, 這時候可考慮盡快做PCI.

 
Target lesion revascularization-做PTCA或CABG之後. 病灶部位再次狹窄需要重新打通血管. 代表原先的治療已經失效. 

IVUS: 血管內超音波. 利用微型探頭深入血管內部. 可測血管大小. 評估斑塊特性(鈣化或血栓).指引支架精準定位, 放支架前先測得血管直徑與長度. 輔助選擇合適的支架. 支架置入後. 可評估支架是否完全擴張. 有無剝離. 降低血栓形成機率. 


下面不太重要. 可以不看. 

有一些新發展的技術用於配合PTCA或意圖取代PTCA. 但實驗結果不如預期
Uptodate-Specialized revascularization devices in the management of coronary artery disease

總結

定義－專用血管重建裝置是指在經皮冠狀動脈介入治療（PCI）過程中（通常在支架植入前）使用的一種特殊功能工具，其作用在於優化支架植入位置或改善治療效果。然而，常規使用這些血管重建裝置並未顯示出持續的短期或長期獲益。特別是，斑塊切除裝置並未顯示出能夠提高患者存活率或延長血管重建的持久性。這些研究結果表明，在大多數情況下，常規使用專用裝置治療（而非球囊擴張合併支架植入）是不合理的。

●ROTATIONAL ATHERECTOMY 旋磨術－

Rotational Athrectomy 使用的是快速旋轉的橢圓形磨頭. 磨頭比 orbital 硬. 藉由較細小的導線指引. 往前方(單方向)消融斑塊. 

youtube有影片

Rota Angioplasty l Rotational Atherectomy-Hard plaque

Rotational Atherectomy for Peripheral Artery Disease

影片:兩種旋磨術比較 Rotational vs orbital Athrectomy(youtube short)

在支架植入前先將斑塊體積縮小. 或清除鈣化組織(鈣化組織可能會妨礙支氣球擴張). 但斑塊旋磨後的顆粒可能會引起遠端栓塞

1.動脈內粥狀斑塊過大可能影響支架最大擴張. 且支架內再狹窄機率增加

2.與單獨使用PTCA做比較. 例行使用旋磨術後發生再狹窄機率上升(1.25倍). 30天內發生心肌梗塞機率上升(2.18倍)一年MACE會增加(1.52倍)

3.雖然有上述問題. 旋磨術對於嚴重鈣化斑塊導致PTCA失敗或無法將支架至遠端的個案仍有價值. 

4.旋磨術使用於右冠狀動脈開口鈣化病患. 94% 達到治療目標(將鈣化病患體積減少50%以上)

5.旋磨術不建議常規使用. 但可選擇性使用

6.內乳動脈移植血管內的狹窄, 血管吻合處發生僵硬或纖維化, 使用 PTCA效果不理想時可考慮使用旋磨術

7.糖尿病患者若三條主要冠狀動脈都狹窄. 使用旋磨術之後六個月重新做血管攝影. 再狹窄機率 72%高於非糖尿病人 45%). 病灶血管重建率 67% 也高於非糖尿病患者 36%) *** 代表DM病患不適合適用旋磨術治療

8.支架內再狹窄不建議使用旋磨術治療. 因為發生又再次狹窄風險比PTCA高

旋磨術併發症: 冠狀動脈痙攣, 冠狀動脈剝離, 冠狀動脈穿孔. 斑塊磨切顆粒過多導致微血管床血流變緩. 

1. 旋磨術切削下來的顆粒. 發生遠端栓塞後. 可能活化血小板. 減少冠狀動脈血流灌注. 產生新的血塊.  誘發 NSTEMI. 

2. ACC/AHA/SCAI 美國心臟學會/美國心臟協會/美國心血管造影及介入治療學會建議. 做旋磨術前. 建議先以 IVUS 評估血管及斑塊狀態

ORBITAL ATHERECTOMY 軌道旋磨術

ORBITAL ATHERECTOMY 與 Rotational ATHERECTOMY 相似, 但使用的是較具柔性的快速旋轉可彎曲磨頭. 一樣透過細小的導線指引. 可正向或反向消融斑塊, 但目前效果尚不明確. 

Coronary Orbital Atherectomy影片(youtube)

●血管內震波碎石術 SHOCKWAVE INTRAVASCULAR LITHOTRIPSY

使用於嚴重冠狀動脈粥狀斑塊. 可將冠狀動脈殘餘狹窄降到33%, 置入藥物支架之後更可將狹窄降至 8%. DISRUPT CAD II 研究 收納 120例個案. 94% 病變部位存在嚴重冠狀動脈鈣化. 研究結果無急性併發症., 住院期間 MACE 6%. 主要是 NSTEMI. 30天內MACE發生率8%(心因性死亡.心肌梗塞.標靶血管重建). 這篇研究僅6%為女性. 因此研究結果無法廣泛

●切割和刻痕球囊血管成形術－Cutting and scoring balloon angioplasty

切割氣球 youtube 影片 Cutting Balloon: A Sharp Tool for Opening Blocked

刻痕氣球 youtube 影片 AngioSculpt Evo MOA Video 

Cutting Balloon 在氣球外表面安裝3-4個切割刀片. 在氣球擴張時產生鋒利乾淨的縱向切口. 可降低擴張病灶所需的力道. 對纖維化或鈣化病變部位進行預處理. 輔助PTCA治療

主要是用於避免經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療支架內再狹窄時因球囊滑脫而造成的血管損傷。

2005 年歐洲心臟學會 (ESC) 經皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 工作小組得出結論，證據或意見的權重支持切割球囊血管成形術在 PCI 治療支架內再狹窄時避免滑脫引起的血管損傷的有效性

●準分子雷射血管成形術 Excimer laser angioplasty －

目前尚無證據表明，對於僅需支架置入或血管成形術即可安全治療的病變，準分子雷射血管成形術能夠改善長期療效。

但我們的一些專家會在最終支架置入術前，對某些特定類型的病灶採用準分子雷射血管成形術。

●血栓抽吸術－Thrombus aspiration

目前有多種可用於機械抽吸血栓的裝置。這些裝置已被研究用於大隱靜脈移植和初次經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前。

SUMMARY
Definition – A specialized revascularization device is an uncommonly needed tool with specialized functions that can be used at the time of percutaneous coronary intervention (generally before the stent is placed) that either allows for optimal placement of a stent or improved outcomes. Neither short- nor long-term benefits have been shown consistently with routine use of these revascularization devices. In particular, atherectomy devices have not been shown to improve patient survival or the durability of the revascularization. These findings indicate that routine use of specialized device therapies (over the combination of balloon dilation and stent implantation) is not justified in most cases.
●Rotational atherectomy – This may be used prior to stenting when a proximal calcified segment prevents stent delivery or when there is a large plaque burden, which may interfere with optimal stent expansion.
●Cutting and scoring balloon angioplasty – This can be used to avoid slipping-induced vessel trauma during percutaneous coronary intervention (PCI) of in-stent restenosis.
●Excimer laser angioplasty – There is no evidence that excimer laser angioplasty improves late outcomes in lesions that can be safely treated with stenting or angioplasty alone, but some of our experts use it in certain lesion subsets before definitive stenting. 
●Thrombus aspiration – Several devices that can mechanically aspirate thrombus are available. These devices have been studied for their use in saphenous vein grafts and before primary PCI.