過量的acetaminophen會造成warfarin作用加強. 提高 INR
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(下面全都是許醫師的原文)
今天的門診真的讓我嚇了一大跳！
一位病人，改變了我二十多年來的一個觀念。
今天門診，一位長期服用 Coumadin（Warfarin）的病人回診。
過去幾年，他的 INR 一直控制得很好，大多維持在 2.2～2.9 之間，今天卻突然變成 INR >5，PT 超過 50 秒。
第一個念頭，當然是最近有沒有新增藥物？
打開健保雲端藥歷，發現他前幾天因為腰部扭傷，連續看了兩家診所。
除了肌肉鬆弛劑之外，還有止痛藥。acetaminophen + aceclofebac
其中一家很清楚，是 Acetaminophen（普拿疼）500 mg，一天四顆。
另一家的資料沒有顯示劑量，但病人笑著說：「這一家比較有效。」
也就是說，他很可能又另外服用了 Acetaminophen，而且總劑量比我們看到的還高。
老實說，我第一個懷疑的罪魁禍首是Aceclofenac。
畢竟，我們接受訓練的年代，對 Warfarin 最深刻的印象就是：「NSAIDs 會增加出血風險。」
但是，當我重新查閱近二十多年累積的研究後，我卻被自己的認知嚇了一跳。
真正有充分證據會讓 INR 明顯上升 的，竟然不是 Aceclofenac，而是我們一直認為「最安全」的 Acetaminophen。
研究顯示，只要每天服用 2～4 公克，連續數天，INR 就可能上升 1～2 以上，甚至有不少病例 INR 超過 5。
更有意思的是，它的作用機轉，和我們以前想像的完全不同。
我一直以為，如果藥物會影響 Warfarin，一定是因為抑制 CYP2C9、改變肝臟代謝，或影響蛋白質結合。
然而 Acetaminophen 並不是如此。
目前比較被接受的機轉是：Acetaminophen 在肝臟代謝後，會產生少量的活性代謝物 NAPQI（N-acetyl-p-benzoquinone imine）
當每天服用高劑量、且連續數天時，NAPQI 可能抑制維生素 K 循環中的 Vitamin K epoxide reductase（VKOR） 活性，減少活化型維生素 K 的再生。
而 Warfarin 本身抑制的，正是同一條維生素 K 循環。
換句話說，兩者雖然作用方式不同，卻都指向同一個目標，因此產生加乘作用（pharmacodynamic interaction），使凝血因子 II、VII、IX、X 的活化更加不足，INR 因而升高。
這也是為什麼，Acetaminophen 並不是每個人吃都會有問題，而是每天超過 2 公克、連續服用數天時，風險才開始明顯增加。
為什麼我們以前一直認為普拿疼是 Warfarin 病人的首選止痛藥？
其實，那句話並沒有錯。
只是它真正的意思是：
相較於 NSAIDs，Acetaminophen 比較不容易造成胃潰瘍、血小板功能抑制與消化道出血。
它談的是出血毒性（bleeding risk），並不是完全不影響 INR。
而我自己，也是在今天，才真正把這兩件事情完全分開。
Aceclofenac 主要增加的是出血風險；Acetaminophen 在高劑量、連續使用時，則可能直接把 INR 推高。
二十多年來，我一直相信：「Warfarin 病人疼痛，就吃普拿疼。」
今天，我會在這句話後面再加一句：
「如果每天服用超過 2 公克，而且連續超過三、四天，請記得追蹤 INR。」
醫學最迷人的地方，從來不是因為我們知道得很多。
而是即使行醫三十年，一位病人，仍然可以讓我們修正一個深信不疑的觀念。
今天，我學到的不只是藥物交互作用。
