新診斷高血壓的患者可以安排哪些檢查

高血壓初診

例行檢查
血色素
血清肌酸酐 eGFR (每三年追蹤一次腎功能)
Na. K. Ca.
空腹血糖
總膽固醇. 低密度膽固醇, 高密度膽固醇, 三酸甘油脂
尿酸
EKG
UA
CXR

其他
如果空腹血糖超過 100, 加做 HbA1c
HS-CRP
眼底鏡
心臟超音波
頸動脈超音波
ABI 踝動脈壓與肱動脈壓比值

共病症與血壓藥物選擇

2014 藥學雜誌

antihypertensive agents and comorbility
參考資料: 2016 高血壓治療指引, 民眾版衛教手冊
一般而言, 降血壓藥物的好處, 來自於降壓幅度, 與藥物選擇關聯較小.
但不同的共病症仍有不同考量.

另外, 不同的藥物有不同的副作用, 有些疾病應避免選用特定藥物

高血壓藥物組合
1. ARB + Diuretic 優於 BB + Diuretic
2. CCB + ACEI 優於 BB + Diuretic
3. BB + Diuretic 相較於其他組合, 新診斷的DM個案較多.

Three large-scale RCTs have tested the superiority of one combination versus the other.242-244 In the LIFE trial, the combination of losartan (ARB) plus hydrochlorothiazide (diuretic) was compared with the combination of atenolol (beta-blocker) plus hydrochlorothiazide (diuretic), showing that ARB + diuretic combination was better than beta-blocker + diuretic combination in reducing CV endpoints, mainly stroke.242 The difference of achieved SBP was only 1.3 mmHg, lower in the ARB þ diuretic group. In the ASCOT trial, the combination of amlodipine + perindopril (CCB + ACE
inhibitor) was better than the combination of atenolol  + benzofluthiazide (beta-blockerþdiuretic) in reducing total mortality and other CV endpoints with a SBP difference of 2.7 mmHg, lower in the CCB + ACE inhibitor group.243 Besides, the risk of new-onset diabetes from the combination of
beta-blocker + diuretic was higher than other combinations.367 Therefore, the combination of beta-blocker + diuretic is inferior to the combination of ARB+ diuretic or CCB + ACE inhibitor combinations.

the ACCOMPLISH trial 比較不同藥物組合對 reducing CV endpoints 差異
ACEI + CCB 與 ACEI + Diuretic 比較. 因ACEI + CCB 壓倒性的優勢, 所以實驗提早終止
對於腎功能的影響. 也是 ACEI + CCB 較優
對於糖尿病患 subgroup 也是 ACEI + CCB 較優

哪些類型藥物可以兩種組合使用
Recommended 2-drug combinations include:
✓ ARB + CCB (A + C)
✓ ACE inhibitor + CCB (A + C)
✓ ARB + thiazide diuretic (A + D)
✓ ACE inhibitor + thiazide diuretic (A + D)
✓ CCB + beta-blocker (B + C)

三種以上的血壓藥物組合, 研究較少, 不過從學理上建議可選
ACE inhibitor (or ARB) + CCB + Thiazide diuretic (A + C + D) combination

不建議合併使用的藥物包括 Unfavorable or prohibited 2-drug combinations include:
Beta-blocker + diuretic (except in heart failure)
ACE inhibitor + ARB (兩種都是作用於RAA系統renin-angiotensin system)
(ACE inhibitor or ARB) + DRI (direct renin inhibitor)

Anxoken = 1000 mg metformin

加拿大規定血清肌酸酐濃度超過 1.5 毫 克/毫升的病人，不適用 metformin

Anxoken= 1000mg metformin 仿單內容
BG類口服降血糖藥物, 用於 T2DM. 

機轉, 不會刺激胰島素分泌, 不會低血糖
1. 抑制肝臟的葡萄糖新生作用, 抑制肝醣分解
2. 增加肌肉細胞對胰島素敏感性, 改善周邊組織對葡萄糖的攝取及利用
3. 延緩腸胃道內葡萄糖吸收
另外, metformin 也可改善血脂. 降低總膽固醇, 低密度膽固醇 LDL 及 三酸甘油脂 TG

一般劑量, 每天兩次, 吃飯中或飯後服用 (空腹並不影響藥效, 但副作用會比較明顯)
每日最高劑量= 3000 mg
eGFR 30-45 減量使用

乳酸中毒的副作用雖罕見, 但嚴重. (機率 < 1/10000) 
腎功能正常者, 每年追蹤一次腎功能
腎功能達正常值上限, 或老年人, 每年檢查 2-4 次腎功能

含碘顯影劑會造成腎衰竭, 因此接受檢查前, 以及接受檢查後 48 小時內應停用, 評估腎功能穩定且正常後, 再重新服用

非緊急手術, 術前 48 小時先停用, 術後 48 小時經評估腎功能正常後, 才可再次使用

酒精會增加乳酸中毒機率

懷孕期間血糖過高, 與先天性畸胎或死產有關. 
打算懷孕或正在懷孕期間, 雖然沒有證據顯示 metformin 會增加胎兒先天性異常, 建議改用胰島素注射, 

哺乳: metformin 會從乳汁分泌, 雖未觀察到嬰兒有不良反應, 但因資料太少, 建議使用 metformin 期間不要哺乳. 停止哺乳或停止使用 metformin 需考量, 母乳哺育的利益, 藥物對母體影響的重要性, 嬰兒出現副作用的潛在危險性

出現任一個糖尿病相關併發症的危險性. 單獨使用飲食控制組 每年千分之 43.3, 使用 metformin 組, 每年 29.8.
相當於每年每千人減少 13.5 次. NNT= 73
相對於併用 SU組和胰島素單一療法組 每年每千人 40.1 次. 也比較優

整體死亡率之絕對危險性
metformin組 每年每千人 13.5 次
單獨使用飲食控制組每年每千人 20.6 次
併用SU組和胰島素單一療法組 每年每千人18.9次

心肌梗塞之絕對危險性
metformin組 每年每千人 11 次. 單獨飲食療法組 每年每千人 18 次

Peak  口服後 2.5 小時
Metformin hydrochloride 500mg 和 850 mg 絕對生體可用率 50-60%
口服一個劑量後, 糞便可檢測出 20-30 % 未吸收藥物
Steady state 口服後 24-48 小時
食物會影響metformin吸收程度, 投以 850 mg 劑量後, 血中最高濃度降低 40%, AUC 減少 25%, 到達peak時間會延遲 35 分鐘, 但這些參數與臨床相關性不明

metformin 以原型從尿排出, 體內無法測得代謝物
metformin 精油腎絲球過濾及腎小管分泌排除, 腎衰竭會增加血中濃度

酒精對於糖尿病患者的影響

服用 diamin MR (gliclazide) 的病患, 酒精會增加低血糖機率

使用 metformin, 酒精會增加乳酸中毒的機率

2017台灣血脂肪異常臨床治療指引~血脂建議控制目標

中華民國血脂及動脈硬化學會
2017年台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引.
罹患冠心症及糖尿病的患者, 建議將 LDL 降低至 55 以下.
缺血性中風, 糖尿病 目標是 100 以下
慢性腎病, eGFR < 60 患者, 目標是 100 以下
遺傳性高膽固醇血症, 成人建議 100 以下, 但同時罹患心血管疾病者, 建議降到 70 以下.
老年人血壓~血脂肪~血糖控制目標

各個年齡的血糖正常值

Reference Range from Medscape
The normal glucose reference ranges are as below [1]
Cord - 45-96 mg/dL or 2.5-5.3 mmol/L (SI units)
Premature infant - 20-60 mg/dL or 1.1-3.3 mmol/L
Neonate - 30-60 mg/dL or 1.7-3.3 mmol/L
Infant - 40-90 mg/dL or 2.2-5.0 mmol/L
Child < 2 years - 60-100 mg/dL or 3.3-5.5 mmol/L
Adult - 74-106 mg/dL or 4.1-5.9 mmol/L

For children over age 2 years to adult, the normal reference ranges are as follows [1] :
Fasting (ie, no caloric intake for at least 8 hours) - 70-110 mg/dL or < 6.1 mmol/L
Casual (ie, any time of day, with no regard to food intake) - ≤200 mg/dL (< 11.1 mmol/L)


For elderly patients, the normal reference ranges are as follows [1] :
60-90 years - 82-115 mg/dL or 4.6-6.4 mmol/L
>90 years - 75-121 mg/dL or 4.2-6.7 mmol/L

Possible critical values
These are as follows [1] :
Adult male - < 50 and >400 mg/dL
Adult female - < 40 and >400 mg/dL
Infant - < 40 mg/dL
Newborn - < 30 and >300 mg/dL

Two-hour postprandial glucose
Normal values are as follows [1] :
0-50 years - < 140 mg/dL or < 7.8 mmol/L (SI units)
50-60 years - < 150 mg/dL
60 years and older - < 160 mg/dL

Lantus 使用方式與劑量轉換

LANTUS   

Lantus 100 units/ml solution for injection in a vial

Lantus 100 units/ml solution for injection in a cartridge 

Lantus SoloStar 100 units/ml solution for injection in a pre-filled pen 

腎衰竭, 要注意減低劑量
肝功能異常也要考慮減量

一天注射一次的 insulin glargine 需 2-4 天才會達到穩定期
(Toujeo 需五六天)

[儲存]
儲存於 2℃至 8℃（冰箱中冷藏）。
存放在外包裝紙盒內。 請勿冷凍。
注射匣請勿置入冷凍室或冷凍盒中。
第一次使用前，注射筆需先存放在室溫下 1 到 2 小時。
使用期間請勿儲存在高於 25℃的環境。
開封後的注射筆不要放入冰箱。

Insulin glargine injected once daily will reach steady state levels in 2-4 days after the first dose.

從其他胰島素轉成使用 lantus  (Switch from other insulins to Lantus )

原本使用中效或長效insulin, 轉換成使用 lantus, 基礎胰島素劑量可能需調整, 其他抗糖尿病藥物也可能需要調整., 

When switching from a treatment regimen with an intermediate or long-acting insulin to a regimen with Lantus, a change of the dose of the basal insulin may be required and the concomitant antidiabetic treatment may need to be adjusted (dose and timing of additional regular insulins or fast-acting insulin analogues or the dose of oral antidiabetic medicinal products). 

從一天注射兩次的 NPH 換成 LANTUS, 為了避免夜間低血糖或清晨低血糖, 建議前幾周使用時, 將每日總量減低 20-30%, 

Switch from twice daily NPH insulin to Lantus 

To reduce the risk of nocturnal and early morning hypoglycaemia, patients who are changing their basal insulin regimen from a twice daily NPH insulin to a once daily regimen with Lantus should reduce their daily dose of basal insulin by 20-30% during the first weeks of treatment. 

從 Gla-300 換成 LANTUS 時, LANTUS 和 TOUJEO 兩者生體效果並不相等, 因此不能相同劑量直接轉換, 如果從 GLA-300 換成 LANTUS, 建議減量 20%, 最初幾周, 補充隨餐胰島素來代償減量的效果, 之後依照病患狀況個別做調整, 轉換藥物期間要頻繁偵測血糖, 

Switch from insulin glargine 300 units/ml to Lantus

Lantus and Toujeo (insulin glargine 300 units/ml) are not bioequivalent and are not directly interchangeable. To reduce the risk of hypoglycemia, patients who are changing their basal insulin regimen from an insulin regimen with once daily insulin glargine 300 units/ml to a once daily regimen with Lantus should reduce their dose by approximately 20%. During the first weeks the reduction should, at least partially, be compensated by an increase in mealtime insulin, after this period the regimen should be adjusted individually. Close metabolic monitoring is recommended during the switch and in the initial weeks thereafter.

蘭德仕注射劑Lantus 100IU/ml, solution for injection 
[劑量及用法]
Lantus 可使用於成人，青少年及 6 歲以上（含 6 歲）之糖尿病患。
Lantus 含作用時間較長的胰島素類似物 insulin glargine，故可於一天中任選某一時間，但固定於每
天同一時間注射一次。
Lantus 單次使用注射筆（OptiSet）每次轉動刻度之增加量為 2IU，單次最大劑量為 40IU。
應依病患個別狀況調整 insulin glargine 劑量。對於第 2 型糖尿病患，可以與口服抗糖尿病藥併用。