林記賢醫師筆記 vertigo 網路教學資源整理

網路上的Vertigo教學大師: Peter Johns (文長慎入)
兩個月前幫急診住院醫師上課，主題是dizziness。在網路上尋找教學資源時，發現了一位vertigo教學大師：加拿大的急診醫師Peter Johns。他的Youtube頻道把很多複雜的vertigo知識，講得淺顯易懂，看完他的頻道之後，對於vertigo的認識與診斷功力會大增。彭啟峻醫師在台灣急診醫學通訊的文章「在急診診斷與處理BPPV，Youtube自學指引」也有提到他。
https://www.youtube.com/c/PeterJohns/videos
https://twitter.com/PeterJohns84
頻道裡有很多影片，以下是我建議的觀看次序和心得分享
Vertigo myth: Central vs peripheral tables help you make the diagnosis in vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=0FL377pUIlA
以前書上都有central vs peripheral的表格，但怎樣都不好用，有什麼問題呢？原來peripheral裡面有兩個非常不一樣的東西：BPPV與vestibular neuritis。影片中說明了舊的教科書表格問題在哪，並建議用新的流程圖來優先找出vertigo的三個診斷：中風、BPPV、前庭神經炎(the big 3)。那個流程圖是Peter Johns發表在CMAJ上的，同時也收錄在新版Tintinalli 9th的Vertigo章節。(Peter成為該章節作者之一，而章節裡也真的把central vs peripheral表格拿掉了)
Big 3 of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=MwbqJvMDonU
Peter進一步說明如何在急診抓出big 3，但是診斷並不止big 3。還有大家都有聽過的HINTS plus exam，應該用在什麼樣的人？不應該用在什麼樣的人？
Possible Neurologic Findings in Cerebellar brainstem stroke
https://www.youtube.com/watch?v=bX34DQnkfRU
說明 big 3流程圖一開始的神經學評估。
HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=84waYROlI4U
關於HINTS plus exam更進一步的詳細解說，還有操作時要注意動作的細節。
Clinical diagnosis of vestibular neuritis using the HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=dy6FsKS0LHY
在急診用HINTS plus診斷前庭神經炎。看完之後我發現原來以前有很多暈眩的病人都有可能是前庭神經炎啊，只是我沒有給他們診斷而已。
Clinical diagnosis and treatment of BPPV using the Dix-Hallpike test and Epley maneuver
https://www.youtube.com/watch?v=kvVnEsGVLUY
常見的後半規管BPPV診斷術Dix-Hallpike test(DHT)及Epley maneuver復位術。我們店裡有時太忙，太少幫病人做復位術了，給大家復習一下怎麼確診BPPV？怎麼復位？要是有點時間，對典型DHT出現up-beating/torsional nystagmus的病人，復位術做完症狀就好很多，可以減少急診暫留時間。
Horizontal Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=VRjRTnIw9YE
若病史像BPPV，但DHT做出來沒有反應，或是呈不典型的水平眼震，那就改做supine roll test (SRT)來診斷，並用Gofoni maneuver復位術。HC-BPPV的定位方式較複雜，Gofoni從哪邊做？轉哪邊？Peter提供了一個有趣好記的口訣。****這個Gufoni maneuver我非常推薦，治療效果非常好，過程病人也不太會不舒服，而且hc-BPPV感覺沒有很少見，學會這個復位術非常值得。
Anterior Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=2TAYDp3vVTU
很罕見，做DHT會出現向下眼震。但是這個finding也有可能是 central mimics of BPPV (CPPV)，我記得有個ENT醫師說過他有個病人DHT向下眼震，他想說抓到AC-BPPV了！結果復位治療完沒比較好，後來診斷是小腦出血…
Vertigo myth: "All vertical nystagmus is central in origin"
https://www.youtube.com/watch?v=V4C_BRNf1EI
澄清迷思：所有的垂直眼震都是central嗎？其實pc-BPPV做DHT就會出現垂直眼震啊XD，後面譙了central vs peripheral表格。
Vestibular Migraine- A very common but rarely diagnosed cause of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=XPIyXiv0UKg
暈眩的病人不在big 3診斷裡，還有什麼常見診斷呢？vestibular migraine
What about posterior circulation TIA's?
https://www.youtube.com/watch?v=9_o0E1IzsCM
後循環TIA在文獻裡講的很常見，真的嗎？Peter不這麼認為，並提供他認為那些文獻的問題：詢問後循環中風的病人，來診之前的一陣子，有沒有isolated vertigo？這樣回溯式的問法，可能其實病人當時有其他的症狀但忘記了，或是病人當時有neuro sign但沒有被做NE。影片最後也有提到遇到isolated transient vertigo，他的建議為何。我覺得很符合台灣急診的現況，病人暫時性的isolated vertigo現在又無症狀了，無法說服神內當成TIA收住院的。但是病人剛才vertigo時同時有diplopia或其他神經學症狀，那對神內就有說服力多了。

ps. 裡面他有所批評的文章作者Dr. Edlow，也是一位vertiog教學達人
他的代表文章在這裡https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30743290/
他的教學影片在這裡https://www.acep.org/....../lecture---why-39what-do....../
我寫信問了Peter Johons關於這篇文章的看法 “STANDING algorithm”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29163350/
他覺得這個診斷流程很不錯，但是他們少做了test of skew，而且他們看眼震是用Frenzel lens，跟一般急診直接看，不太一樣。我覺得這篇給我們一點信心，那就是頭暈但可以自己走得穩的病人，放他回去，誤診率只有0.7%而已。
總結：網路上的vertigo教學資源雖然多，但是我最推薦的YT頻道還是Peter Johns，因為他講得最清楚，而且加拿大的醫療糾紛不像美國那麼多，跟台灣比較像(吧)。
知名急診blog Life in the Fast Lane也有推薦他的方法
https://litfl.com/vertigo-the-big-3/
知名急診教學網站EM cases podcast終於找他來講一下vertigo (32:41)
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-23....../
最近有一偏SR/META說，沒有證據說急診醫師自己做HINTS可以準確排除中風。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167642/
但是坦白說這篇文章的META收錄部分，有關「急診醫師做HINTS」的文章真的不多。我想是否急診醫師自己根本就很少在做HINTS，才會沒有足夠的證據。
為了這個話題，Peter也在Twitter上跟人筆戰了XD
https://twitter.com/MKleinMD/status/1321088549043789825
蠻多美國的急診醫師對於vertigo持續的病人，還是建議做MRI，可能醫療糾紛的壓力比加拿大高很多。
我的看法：盡力把明顯中風和明顯BPPV抓出來先，當遇到acute vestibular syndrome時，要做HINTS plus嗎？還是要會診神內？其實都合理。先問問自己對診斷有沒有信心，還有考量當地的醫療糾紛嚴重程度。最近兩個月診斷了一些前庭神經炎，因為經驗還不是很充足，蠻多病人我有會診神內，雖然不見得每個神內醫師都知道HINTS plus，但有他們來看過病人，確實比較放心。大部分都會建議留觀給藥supportive care，如果症狀還很持續，就做brain MRI，而這些MRI都是negative。(MRI太早做容易miss小中風，所以觀察完再做很合理)

TG 三酸甘油脂 triglyceride

from uptodate

中度高血脂 150-885 mg/dL
嚴重高血脂 ≥885 mg/dL

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
●This topic refers to the range of fasting triglyceride (TG) levels from 150 to 885 mg/dL (1.7 to 10 mmol/L) as moderate hypertriglyceridemia and ≥885 mg/dL as "severe" hypertriglyceridemia. (See 'Definition' above.)

●Elevated TG levels are independently associated with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk, particularly coronary heart disease risk. However, causality has not been established. (See 'Association with ASCVD' above.)

三酸甘油脂過高, 應先嘗試非藥物治療, 改善生活型態, 減重, 有氧運動, 避免醣類, 注意是否有其他會造成TG上升的藥物. 如果有糖尿病, 應嚴格控制血糖, 作為第一線治療. 

其他心血管動脈粥狀硬化的危險因子也要重視, 例如高血壓, 抽菸. 
●All patients with hypertriglyceridemia should participate in nonpharmacologic lifestyle interventions such as weight loss in obese patients, aerobic exercise, and avoidance of concentrated sugars and medications that raise serum TG levels. Excellent glycemic control in patients with diabetes should be first-line therapy. Other risk factors for ASCVD, such as hypertension and smoking, should also be addressed. (See 'Management' above.)

如果TG過高同時合併LDL過高, 應考慮使用 statin 治療
●All patients with hypertriglyceridemia should have an assessment of their low-density lipoprotein cholesterol level. If the patient is not at goal, statin therapy should be considered. (See 'Triglyceride levels between 150 and 885 mg/dL' above.)

若經過非藥物治療, TG仍然超過 885, 建議給予 fibrate 治療
●For patients with TG levels persistently >885 mg/dL (10 mmol/L) after nonpharmacologic interventions, we suggest starting drug therapy to lower the risk of pancreatitis (Grade 2C). We start with a fibrate. (See 'Triglyceride levels above 885 mg/dL' above.).

以經服用statin的患者, 如果TG介於 150-885 之間, 應考慮給予第二種降血脂藥物. 通常選擇每天吃 四公克 魚油  Vascepa 0.5g capsules icosapent ethyl
●For patients with TG levels between 150 mg/dL (1.7 mmol/L) and 885 mg/dL (10 mmol/L) taking statin therapy, we suggest adding a second lipid-lowering drug, for cardiovascular disease events (Grade 2C). (See 'Triglyceride levels between 150 and 885 mg/dL' above.)

We usually start with icosapent ethyl (fish oil) 4 g daily.

●For patients with hypertriglyceridemia not clearly associated with a secondary cause, we screen family members with a fasting TG level. (See 'Screening' above.)

流感疫苗的不良反應及112 年度流感疫苗接種計畫常見問答 Q＆A

2023-10-02 新增

112 年度流感疫苗接種計畫常見問答 Q＆A





疾管署的公告裡面提到, 48小時內有 1-2% 的人出現發燒

流感疫苗是死病毒製成的不活化疫苗, 因此不會因注射疫苗感染流感

接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心、皮膚搔癢、蕁麻疹或紅疹等，一般會在發生後1至2天內自然恢復。(沒註明機率)

WHO 的訊息有提到幾種副作用/不良反應的機率. 不過有些是比較久遠的研究



























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台灣水痘疫苗

民國85年, 台北研究, 十歲兒童的水痘抗體陽性比例 84%

民國86年(1997)核准水痘疫苗進口

台北市 1997 免費施打水痘疫苗

台中縣 1998 免費施打水痘疫苗

2004 衛生署為全國滿一歲以上兒童免費施打水痘疫苗

魚油 OMACOR EPA

自費的藥品級魚油, 健保沒有給附

OMACOR 1000MG 一顆約 60 元, 成分是DHA/EPA

VASCEPA 魚油成分處方藥物, 可輔助statin, 用於降低 TG 三酸甘油酯 

子公司科進製藥國產新成份新藥脂妙清軟膠囊1000毫克﹝Omacor Soft Capsules 1000mg）於2016年4月12日獲得台灣衛生福利部食品藥物管理署（TFDA）通過查驗登記核發藥品許可證。許可證字號：衛部藥製字第059019號，適應症為高三酸甘油酯(血)症，預計將於7月在台灣上市。

純 EPA 一顆約 50 元

臨床研究目前發現, 80%以上EPA/DHA濃度才有降低高血脂/三酸甘油脂的效果

預防心血管疾病, EPA 需要吃 1.8~4 gm 才有效果. 

改善憂鬱症, EPA一天一顆, 兩周見效, 如果兩周效果不佳, 可加量再吃兩周, 如果再沒效果, 表示可能屬於無法以EPA改善的類型, 目前認為體內 omega 3. 缺乏引起的憂鬱症, 補充 EPA 會有效果. 但憂鬱症還有其他成因, 並不只限缺乏 omega 3 

EPA生體可用率與濃度有關, 濃度低, 總劑量相同, 與高濃度的作比較, 吸收率較差, 所以並不是低濃度的多吃幾顆就可以達到高濃度的效果.

陳信潔藥師 一次簡單搞懂藥品級魚油脂妙清Omacor ®
https://www.youtube.com/watch?time_continue=7&v=IZM22gfTt2A&feature=emb_logo

運動處方 EIM 範例

2026-03-02 

範例一
70 歲男性，身體健康，退休後想維持體能，預防心血管疾病。
休息時心跳為 70 下， 血壓 130/80 mm-Hg。
運動處方 運動的型態：以在公園或學校操場等平地步行為主
運動強度：中等，每分 100 ~ 120 次心跳，約每秒踏 2 至 3 步的速度
目標心跳=0.7 × (220-70)=105
考慮心跳變異性，故加、減 10%：105±（105 ×10%）≅ 100 ~ 120
運動時間：
下肢伸展運動 5 分鐘
目標心跳運動時間 20 分鐘
緩和運動時間 5 分鐘
運動頻率：一星期三次
運動進展：一個月後，觀察反應再進行決定。

範例二 (參考 中亞健康網)

• 暖身5-10分鐘

• 肌力及肌耐力(下肢與核心穩定為主)

• 心肺有氧(持續十分鐘為基準).例如每次10分鐘.一天三次. 

• 柔軟度(靜態伸展60秒較適合)

• 神經肌肉控制

• 緩和運動五分鐘

肌力訓練

坐姿起立五次

微蹲五次

墊腳尖五次

側向抬腿左右各五次

左右大腿後抬各五次

靠牆伏地挺身10次

雙手拿水瓶. 將水瓶舉到肩膀高度.左右各五次

平衡感

側並步. 左右各十次

原地交叉步左右各10次

走直線. 可扶牆. 左右各10步

單腳站: 可扶牆. 膝蓋抬到臀部高度維持10秒. 左右各5次

登階: 一個台階即可做. 一隻腳上. 另一隻腳再上. 一隻腳下. 另一隻腳再下. 左右各5次

運動處方 名詞定義-有效運動心跳率計算-中等強度運動

2025-12-09 

運動強度心率計算

輸入年齡與靜止心率, 會計算出各種運動強度對應的心跳速率

2025-09-08
國健署-促進健康體能方法
計算預估最大保留心跳率 (有很多種算法.這裡是依照國健署網站的公式)
(220－年齡)－安靜時心跳率
預估最大保留心跳率：
220－60－75＝85
有效運動心跳率是以中等強度的心跳率計算
所謂中等強度運動可參考 國健署-運動強度 說明
中度身體運動 (Moderate-intensity Exercise)：持續從事10分鐘以上還能順暢地對話，但無法唱歌。這類活動會讓人覺得有點累，呼吸及心跳比平常快一些，也會流一些汗。


成大醫院-運動處方
代謝當量數(MET)是一種有用、方便且標準化的方法，用於量化身體各種行為和活動的絕對強度，輕度活動定義為1.6-2.9 METs，中度活動為3.0-5.9 METs，重度活動為6.0 METs（表一）
(二)運動的強度：常用評估方法包括目標心率(training heart rate, THR)，主觀運動強度評估(RPE)等（表二）。

要計算出目標心率(THR)，可採用兩個指標，包括最大心率(MHR)及儲備心率(heart rate reserve, HRR)或Karvonen方法計算：
A：最大心率(MHR) =220 − 年齡
目標心率(THR) = MHR的設定心跳(condition intensity)
B：儲備心率(HRR) = MHR − 休息時的心率
目標心率(THR) = HRR的設定心跳(condition intensity) + 靜止時心率
C：設定心跳(condition intensity)：如60-80%的心跳範圍。
例：一個40歲的病人，若他的休息時心跳數為每分鐘80下，最大心跳等於220−40=180下/分鐘，所以他的儲備心率：180−80=100下/分鐘，如果我們設定的運動強度在60-80%的心跳範圍，則目標心率範圍，等於(100× 60% + 80)到(100 × 80% + 80)之間，即140-160下/分鐘之間。
D：主觀運動強度評估RPE scale（表二）：若設定中等強度的運動，RPE scale 12-13，要讓病人運動到有一點強烈的感覺，即RPE至少12分。



下面是EIM 上課做的筆記
％HRR:保留心跳率 最大心跳率:220-年齡 (易有誤差)
最大心跳率算法:206.9－（0.67×年齡）
％HRR＝（最大心跳率－安靜心跳率）×運動強度％＋安靜心跳率 resting heart rate

有氧運動強度
高強度運動 60%~90% HRR
中等強度運動 40%~59%HRR
低強度運動 20~39 %HRR


Physical activity (PA) 日常身體活動, 骨骼肌收縮, 會增加能量支出
Physical activity (PA): body movement that is produced by the contraction of skeletal muscles and that increases energy expenditure

最大心跳速率與攝氧量關係
70-85%的 HRmax 約等於 55-75%的最大攝氧量

攝氧量(Oxygen uptake)：
攝氧量等於心輸出 量(Cardiac output = heart rate × stroke volume) 乘以動、靜脈血氧濃度差 (A-VO2diff)
通常 以 L/min 或 ml/kg/min 或 MET 來表示(1 個 MET 相當於消耗 3.5 ml/kg/min 的氧氣)
在某種程度上它反映了運動的強度(Exercise intensity)。
而最大攝氧量為代表最大運動能 力(Maximal exercise capacity)的最佳指標。
由前述公式得知在一般情形下，一個人的心跳 應可反應攝氧量，故也間接地代表運動強度。

依據 1998 年美國 運動醫學會建議分成分為軽、中、重、極重四 種強度。
以攝氧量處方
低於 40%最大攝氧量，代表輕度運動；
40-50%最大攝氧量，代 表中度運動；
50-85%最大攝氧量，代表重度運 動；
85%以上最大攝氧量，代表極重度運動。
心 跳可反映運動強度，
低於 55%最大心跳，代表輕度運動；
55-65%最大心跳，代表中度運動；
65-90%之最大心跳，代表重度運動；
90%以上 之最大心跳，代表極重度運動。


若有運動測試 的結果，可以攝氧量為處方，單位為 L/min，數值再除以(3.5×體重)，則為 MET