傷口癒合與皮膚強度

2024-05-23 11:05AM
Wound Physiology Hailey Grubbs; Biagio Manna. Last Update: May 16, 2023.

以前的印象. 開放性傷口癒合之後, 經過三個月的皮膚強度可以恢復60-70% 

不過這篇寫的是 80%. 僅節錄其中一小段. 

Maturation

The final stage of wound healing is the maturation phase, and includes collagen cross-linking, remodeling, and wound contraction. Initially, fibroblasts synthesize type 3 collagen which is thinner than mature, type 1 collagen is abundantly found in healthy skin. During the maturation phase, type 1 collagen replaces the type 3 collagen found in granulation tissue, and a scar forms. This increase in type 1 collagen correlates with the increased strength of wounds seen 4 to 5 weeks after healing. A wound will regain 80% of its original strength 3 months after injury. Unfortunately, attaining the full strength of the skin before the injury is impossible. [3]

口罩政策 2024-05-20

 

• 因應醫療(事)機構自本(113)年5月19日起調整為建議佩戴口罩場所，修訂COVID-19感染管制措施有關民眾與醫療照護工作人員佩戴口罩建議及因應作為，請貴院落實執行，請查照。
  
• 
  
• • 依據衛生福利部疾病管制署(下稱疾管署)本年5月15日疾管感字第1130500238號函辦理。
  • 因應「為防治嚴重特殊傳染性肺炎，進入醫療(事)機構、老人福利機構應佩戴口罩」公告自本年5月19日停止適用，調整醫療(事)機構為建議佩戴口罩場所，修訂「醫療機構因應COVID-19感染管制措施指引」，自當日起調整COVID-19感染管制措施有關民眾與醫療照護工作人員佩戴口罩建議及因應作為，說明如下：
  • • 宣導民眾佩戴口罩：
    • • 宣導民眾進入醫療機構遵循呼吸道衛生與咳嗽禮節。佩戴口罩可防止呼吸道分泌物散播，惟如2歲以下嬰幼兒或因身體、心理等因素未能佩戴口罩者，於咳嗽或打噴嚏時，應使用衛生紙遮掩口鼻，使用完畢後將衛生紙丟進垃圾桶，並執行手部衛生，以降低病毒傳播風險。
      • 於醫療機構出入口、掛號櫃檯、急診、門診、住院區與網頁等有明確公告、廣播或志工主動關懷等方式，提醒民眾倘有疑似/感染呼吸道傳染病(如：流感、COVID-19)或出現發燒、呼吸道症狀(如：流鼻水、咳嗽或打噴嚏)，非必要應避免進入醫療機構；如有必要進入，於有症狀期間及症狀緩解後5日內，進入醫療機構應佩戴口罩。另倘一週內曾與感染呼吸道傳染病者有密切接觸，進入醫療機構亦應佩戴口罩。
      • 醫療機構可依社區傳播風險評估(如：COVID-19疫情)與各單位實務現況(如：院內群聚事件、進入高風險單位)，訂定應佩戴口罩之情境與區域管理措施。
    • 工作人員與個人防護裝備：
    • • 工作人員應遵守標準防護措施，照護疑似或感染COVID-19病人應視其執行之醫療照護處置項目及場所，採取適當防護措施與個人防護裝備。並可視疫情風險或各單位實務需要考慮擴大使用呼吸道防護和護目裝備的時機。
      • COVID-19檢驗陽性之醫療照護工作人員返回工作後，仍應確實遵循呼吸道衛生及咳嗽禮節；於有症狀期間及症狀緩解後5日內，應於照護病人時全程佩戴醫用/外科口罩，並加強手部衛生。
    • 工程控制：
    • • 室內倘因空間擁擠及換氣不足等，容易造成呼吸道傳染病傳播機率增加，透過採取相關工程控制機制(如：建立物理屏障及通風空間等)，可降低醫療機構呼吸道傳播風險。
      • 醫療照護機構應有適當的空調通風系統，且應依循廠商建議定期清潔、檢查、維護保養或更換系統相關耗材配件等，確保醫療照護環境的有效通風，維護室內空氣品質。
  • 為建立民眾進入醫療機構配合佩戴口罩之新常態，疾管署製作「防範呼吸道傳染病，民眾進入醫療照護機構佩戴口罩須知」，請貴院可透過於出入口明顯處、大廳、掛號櫃臺或電梯等張貼，印製宣導單張，或透過廣播、跑馬燈、網頁或舉辦衛教講座等方式加強宣導。民眾於醫療機構建議應佩戴口罩的情境如下：
  • • 有疑似/感染呼吸道傳染病(如：流感、COVID-19)或出現發燒、呼吸道症狀(如：流鼻水、咳嗽或打噴嚏)時，非必要請避免進入醫療機構；如有必要進入，於有症狀期間及症狀緩解後5日內，應佩戴口罩，並遵循呼吸道衛生與咳嗽禮節及落實手部衛生。
    • 過去一週內曾與感染呼吸道傳染病患者有密切接觸，進入醫療機構應佩戴口罩，並遵循呼吸道衛生與咳嗽禮節及落實手部衛生。
    • 本身為免疫力低下(如：移植或血液腫瘤等病人)或是具有其他流感、COVID-19重症高風險者，進入醫療機構應佩戴口罩並落實手部衛生。
    • 探視或照護疑似/感染呼吸道傳染病患者時，應佩戴口罩並落實手部衛生。
    • 當醫療機構依社區疫情及機構內傳播風險評估，規範應佩戴口罩之管理措施時，應依醫療機構規定佩戴口罩。
    • 當國家防疫政策或主管機關規定醫療機構應佩戴口罩之管理措施時，應依政策規定佩戴口罩。
  • 修訂之指引及增訂之須知請至疾管署全球資訊網/傳染病介紹/第四類法定傳染病/嚴重特殊傳染性肺炎/醫療照護機構感染管制相關指引項下下載。
  • 副本抄送相關公/協會，請轉知所屬會員配合落實執行防疫措施，降低疾病傳播風險。

登革熱的輸液治療

2024-05-20 08:55AM

登革熱靜脈輸液治療主要針對嚴重個案. 在謹慎的治療之下, 重症死亡率可降到 1% 以下. 但病患從一般狀況進展到重症. 不容易區分.
輸液原則, 針對重症病患. 給予最少的點滴. 維持正常的生理循環所需(可監測尿量. 維持每小時每公斤 0.5cc 小便)

需注意一些警示徵象. 每 1-4 小時測量病患生命徵象. 每 4-6 小時紀錄尿量. 

通常打點滴的時間大約 24-48 小時, 當重症患者病情逐漸改善. 需減少輸液量. 避免過度輸液. 當血漿滲漏出的體液回到血管內. 若是過度輸液可能造成肺水腫. 心衰竭.
WHO版本 DHF guideline
A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) 21 April 2009
| Technical document
(22/160) <= 這是pdf檔案的頁數. 不是文章的頁數
1.1.6 Dengue case classification Dengue has a wide spectrum of clinical presentations, often with unpredictable clinical evolution and outcome. While most patients recover following a self-limiting non-severe clinical course, a small proportion progress to severe disease, mostly characterized by plasma leakage with or without haemorrhage. Intravenous rehydration is the therapy of choice; this intervention can reduce the case fatality rate to less than 1% of severe cases. The group progressing from non-severe to severe disease is difficult to define, but this is an important concern since appropriate treatment may prevent these patients from developing more severe clinical conditions.

(25/160)
Children are at a higher risk of severe dengue (39). Intensive care is required for severely ill patients, including intravenous fluids, blood or plasma transfusion and medicines.

(39/160)
Those who deteriorate will manifest with warning signs. This is called dengue with warning signs (Textbox C). Cases of dengue with warning signs will probably recover with early intravenous rehydration. Some cases will deteriorate to severe dengue (see below).
Respiratory distress from massive pleural effusion and ascites will occur at any time if excessive intravenous fluids have been administered. During the critical and/or recovery phases, excessive fluid therapy is associated with pulmonary oedema or congestive heart failure.


47/160
Give the minimum intravenous fluid volume required to maintain good perfusion and urine output of about 0.5 ml/kg/hr. Intravenous fluids are usually needed for only 24–48 hours. Reduce intravenous fluids gradually when the rate of plasma leakage decreases towards the end of the critical phase. This is indicated by urine output and/or oral fluid intake that is/are adequate, or haematocrit decreasing below the baseline value in a stable patient.
• Patients with warning signs should be monitored by health care providers until the period of risk is over. A detailed fluid balance should be maintained. Parameters that should be monitored include vital signs and peripheral perfusion (1–4 hourly until the patient is out of the critical phase), urine output (4–6 hourly), haematocrit (before and after fluid replacement, then 6–12 hourly), blood glucose, and other organ functions (such as renal profile, liver profile, coagulation profile, as indicated).
台灣疾病管制署-登革熱臨床症狀‧診斷與治療(第六版) 2015年5月出版

野外與登山醫學- 剛剛遇到一個學校老師來幫小朋友開丹木斯

2024-05-14 15:40
剛剛看門診時, 有位老師來衛生所想開預防高山症的藥物(正確一點的說法是預防AMS急性高山病). 聽說學校要辦爬山活動. 我稍微打了幾行字. 請老師給家長看.

關於高海拔疾病
兒童通常不建議使用藥物作為預防方式. 藥物可使用 Acetazolamide. 以到達海拔 2500 公尺的時間作為預設時間點. 在這個時間往回推24 小時開始服藥. 每天兩次. 當睡眠海拔開始下降即可停用藥物. 劑量; 每次每公斤 2.5mg (Acetazolamide劑量通常是一顆250mg)

20公斤重小孩每次 50mg
40公斤重小孩每次 100mg.
50公斤重以及以上的. 比照成人劑量.
成人每次 125mg. 每天兩次.

參考資料1: uptodate
Acetazolamide: Pediatric drug information
Prevention: Limited data available: Infants, Children, and Adolescents: Oral: Immediate release: 2.5 mg/kg/dose every 12 hours started either the day before (preferred) or on the day of ascent and may be discontinued after staying at the same elevation for 2 to 3 days or if descent initiated; maximum dose: 125 mg/dose (Ref). Note: The International Society for Mountain Medicine does not recommend prophylaxis in children except in the rare circumstance of unavoidable rapid ascent or in children with known previous susceptibility to acute mountain sickness (Ref). Higher doses are effective up to 500 mg, but are also associated with increased adverse effects and not recommended

參考資料2: 2024 CDC yellow book 

兒童治療劑量一樣是加倍. 

Table 3.5.2: Recommended medication dosing to prevent and treat altitude illness

成人缺鐵性貧血治療 from uptodate

2025-09-10 

剛剛查詢EPO健保給付規定剛好看到這段
體內鐵質貯存評估，如 Hb 在8 gm/dL 以下，且 ferritin 小於100 mg/dL(非透析病人)、或200 mg/dL(透析病人)，有可能是鐵質缺 乏。(104/12/1)。

Hb<8

ferritin<100 (非透析病人)

ferritin<200 (透析病人)

2024-05-10 09:50AM.
1. IDA患者. 依照 ferritin 數值決定是否需補充鐵劑
2. IDA患者沒有貧血. 但ferritin 低於正常值, 建議補充鐵劑

剛剛看一個IDA患者. 病患詢問是否需補充鐵劑.
目前血色素還好 11.5 但元素鐵確實不足 24 且 TIBC 上升.
uptodate上面建議. 有缺鐵但沒有貧血. 還是建議補充鐵劑.
但IDA患者如果貧血及缺鐵狀況改善. 就不用補充鐵劑



臨床筆記有一篇IDA的文章 缺鐵性貧血. 裡面有一段
此外在口服鐵劑治療中的病人，血清Ferritin之追蹤可用來監測鐵儲存是否回升正常，可供決定何時停藥。


查詢uptodate上面的IDA治療篇. 缺鐵但是血色素正常個案. 仍可補充鐵劑

先將 uptodate上面的總結放上來. 
(下面中文是用 google 翻譯)
總結和建議
●治療對象－無論是否有症狀，所有缺鐵性貧血患者和大多數缺鐵但無貧血的患者都應接受治療。也必須找出並解決缺鐵的原因，特別是對於新發缺鐵的成年人。健康的飲食可以提供足夠的鐵來滿足生理需要，但不能糾正鐵缺乏症。
●紅血球輸注的作用– 患有嚴重、嚴重症狀（例如，有心肌缺血症狀）或危及生命的貧血的患者應接受紅血球（RBC）輸注治療（流程圖 1）。
●口服鐵劑與靜脈注射鐵劑－某些情況可能會影響鐵劑的劑量和/或給藥途徑（口服與靜脈注射[IV]）（表 2）。由於給藥方便，我們通常口服鐵劑治療無併發症的缺鐵性貧血患者，如演算法（演算法 1）所示。然而，具有改善毒性特徵的靜脈鐵劑製劑的出現降低了許多患者選擇靜脈製劑的門檻。在治療孕婦以及患有發炎性腸道疾病、胃手術或慢性腎臟病的患者時，我們經常使用靜脈注射鐵劑。
•劑量和配方（口服鐵劑） ——在大多數情況下，所有口服鐵劑製劑都同樣有效（表 4）。接受口服鐵劑治療的個人可以選擇每隔一天（或週一、週三和週五）服用一顆藥片或每天服用一顆藥片。這兩個方案的功效看起來相似；每日給藥時胃腸道副作用較常見。上面列出了提高耐受性的策略。
•劑量和配方（靜脈鐵劑） ——在許多情況下，靜脈注射可能優於口服給藥，包括持續失血、幹擾口服吸收或鐵穩態的生理或解剖異常，以及口服鐵劑無法耐受的胃腸道副作用。有多種 IV 鐵製劑可供選擇（表 3）；它們的劑量和給藥方法如上所述。
●口服鐵劑的不良反應－口服鐵劑的胃腸道副作用極為常見。減少這些影響的策略包括將頻率減少到每隔一天一次（如果尚未這樣做）、調整飲食以及改用液體配方。
●靜脈鐵劑的副作用－由於擔心過敏反應，許多臨床醫生不願意使用靜脈鐵劑。我們認為，真正的過敏反應極為罕見，而且被嚴重高估，這主要是由於使用舊產品（例如已不再使用的高分子量右旋糖酐鐵(HMW ID)）的經驗，以及使用苯海拉明積極治療非過敏性輸注反應的做法以及其他將反應轉變為更嚴重事件的療法。我們在靜脈鐵劑治療前不使用常規術前用藥，並且避免使用苯海拉明。對於患有氣喘、發炎性風濕性疾病或多種藥物過敏的個體，我們通常將術前用藥限制為單獨使用糖皮質激素。
●預期反應– 缺鐵的有效治療可緩解症狀、出現適度的網狀紅血球增多（7 至 10 天內達到高峰），並在 6 至 8 週內使血紅素水平恢復正常。缺乏反應的原因包括不堅持口服鐵劑、持續失血、初步診斷不正確或有其他診斷（表 10）。其中一些額外的診斷，例如乳糜瀉，可能對評估特別重要。

●Whom to treat – Regardless of the presence of symptoms, all patients with iron deficiency anemia and most patients with iron deficiency without anemia should be treated. The cause of iron deficiency also must be identified and addressed, especially in adults with new onset iron deficiency. A healthy diet provides sufficient iron for physiologic needs but cannot correct iron deficiency. (See 'Initial considerations' above.)



●Role of RBC transfusion – Patients with severe, severely symptomatic (eg, with symptoms of myocardial ischemia), or life-threatening anemia should be treated with red blood cell (RBC) transfusion (algorithm 1). (See 'Severe/life-threatening anemia' above.)



●Oral versus IV iron – Some conditions may affect iron dosing and/or the route of administration (oral versus intravenous [IV]) (table 2). We generally treat patients who have uncomplicated iron deficiency anemia with oral iron due to the ease of administration, as illustrated in the algorithm (algorithm 1). However, the availability of IV iron formulations with improved toxicity profiles has lowered the threshold at which many patients would prefer an IV preparation. We often use IV iron when treating pregnant individuals and individuals with inflammatory bowel disease, gastric surgery, or chronic kidney disease. (See 'Oral versus IV iron' above and "Anemia in pregnancy" and 'Older adults' above and 'Inflammatory bowel disease and iron-restricted erythropoiesis' above and 'Following gastrointestinal/bariatric surgery' above and 'Perioperative' above and 'Chronic kidney disease' above and 'Heart failure' above and 'H. pylori, peptic ulcer disease, and gastritis' above.)



•Dose and formulation (oral iron) – For the most part, all oral iron preparations are equally effective (table 4). Individuals treated with oral iron can choose between taking one tablet every other day (or on Monday, Wednesday, and Friday) or one tablet per day. Efficacy between these two schedules appears similar; gastrointestinal side effects are more common with daily dosing. Strategies to improve tolerability are listed above. (See 'Oral iron' above.)



•Dose and formulation (IV iron) – There are a number of settings in which IV may be preferable to oral administration, including ongoing blood loss, physiologic or anatomic abnormality that interferes with oral absorption or iron homeostasis, and intolerable gastrointestinal side effects of oral iron. A number of IV iron formulations are available (table 3); their dosing and administration are described above. (See 'Choice of IV formulation' above and 'Dosing/administration of specific IV iron preparations' above.)



●Adverse effects of oral iron – Gastrointestinal side effects are extremely common with oral iron administration. Strategies to reduce these effects include reducing the frequency to every other day if not done already, dietary modifications, and switching to a liquid formulation. (See 'Side effects (oral iron)' above and 'Strategies to improve tolerability' above.)



●Adverse effects of IV iron – Many clinicians are reluctant to use IV iron due to concerns about anaphylaxis. We believe true allergic reactions are exceedingly rare and vastly overestimated, largely due to experience with older products such as high molecular weight iron dextran (HMW ID), which is no longer used, and the practice of aggressively treating non-allergic infusion reactions with diphenhydramine and other therapies that convert the reaction to a more serious event. We do not use routine premedication prior to IV iron and we avoid diphenhydramine. For individuals with asthma, inflammatory rheumatic conditions, or multiple drug allergies, we generally limit premedication to a glucocorticoid alone. (See 'Allergic and infusion reactions' above.)



●Expected response – Effective treatment of iron deficiency results in resolution of symptoms, a modest reticulocytosis (peaking in 7 to 10 days), and normalization of the hemoglobin level in six to eight weeks. Causes for a lack of response include nonadherence to oral iron, ongoing blood loss, and incorrect initial diagnosis or the presence of additional diagnoses (table 10). Some of these additional diagnoses, such as celiac disease, may be especially important to evaluate. (See 'Response to iron supplementation' above.)

幾項小型試驗和觀察性研究已經證明了補充鐵劑對治療缺鐵相關疲勞但不伴隨貧血的益處：
●一項試驗隨機分配90 名患有疲勞、血清鐵蛋白≤50 ng/mL、血紅素≥12.0 g/dL 的非貧血停經前女性，在兩週內接受累積劑量為800 mg 的靜脈注射(IV) 鐵劑或安慰劑 [ 2 ] 。治療開始六週後，靜脈鐵劑治療組的疲勞狀況得到改善（兩組的基線分別為 4.5 和 10 分制，分別為 1.1 和 0.7）。對於基線血清鐵蛋白≤15 ng/mL 的患者，效果更為明顯。補充鐵劑的益處持續到 12 週。 IV 鐵劑組的不良事件較多（21% 對 9%），但均不嚴重。如預期的那樣，靜脈鐵劑組鐵蛋白增加（平均增加 98 ng/mL），而安慰劑組則沒有。觀察性研究也報告，接受靜脈鐵劑治療的鐵蛋白水平較低的非貧血停經前女性的症狀有所改善 [ 3 ]。
●三項試驗將鐵蛋白水平較低的非貧血女性隨機分組，分別接受口服鐵補充劑（通常每天 80 毫克元素鐵）與安慰劑或高鐵飲食，所有試驗均報告口服鐵可改善疲勞情況 [ 4- 6 ]。使用膳食鐵作為比較的試驗也發現飲食鐵有改善，但補充劑組中鐵蛋白的平均增加幅度較大 [ 4 ]。
●對跑步者和捐血者的其他試驗表明，補充鐵可以改善運動表現、睡眠障礙和指甲斷裂 [ 7-9 ]。
這些數據支持了上述建議，即缺鐵但不貧血的人應該補充鐵。尋找失血或鐵流失來源的重要性也適用於這些人。 (參見下文『缺乏/失血的來源』 )
不建議對沒有缺鐵的個體進行常規補鐵。在極少數情況下，如果所有其他幹預措施都已用盡，一些專家會在沒有明顯實驗室證據表明鐵儲存減少的情況下，治療患有缺鐵症狀（嗜冰癖或不寧腿綜合症）的患者。The benefit of iron replacement for iron deficiency-associated fatigue without anemia has been demonstrated in several small trials and observational studies:

●A trial randomly assigned 90 non-anemic premenopausal females with fatigue, serum ferritin ≤50 ng/mL, and hemoglobin ≥12.0 g/dL to receive a cumulative dose of 800 mg of intravenous (IV) iron or placebo over two weeks [2]. Six weeks after treatment initiation, fatigue was improved in the IV iron arm (decrease of 1.1 versus 0.7 on a 10-point scale, from a baseline of 4.5 in both groups). The effect was more pronounced in those with a baseline serum ferritin ≤15 ng/mL. Benefits of iron supplementation persisted at 12 weeks. Adverse events were greater in the IV iron group (21 versus 9 percent), but none were considered serious. As expected, the IV iron group had increased ferritin (mean increase, 98 ng/mL) and the placebo group did not. Observational studies have also reported improvement in symptoms in non-anemic premenopausal females with low ferritin who were treated with IV iron [3].

●Three trials, which randomly assigned groups of nonanemic females with low ferritin to oral iron supplementation (typically 80 mg of elemental iron daily) versus placebo or a high-iron diet, all reported improvement in fatigue with oral iron [4-6]. The trial that used dietary iron as a comparator also found improvement with dietary iron, but mean increases in ferritin were greater in the supplement group [4].

●Additional trials in runners and blood donors have demonstrated that iron repletion can improve athletic performance, sleep disturbance, and fingernail breakage [7-9].

These data are supportive of the above recommendation that iron should be repleted in those with iron deficiency without anemia. The importance of finding the source of blood loss or iron loss also applies in these individuals.

(下面中文是用 google 翻譯)
此演算法適用於缺鐵的個體，無論是否患有貧血。我們治療所有缺鐵性貧血患者和大多數缺鐵但不貧血的患者。對於口服鐵劑，隔日給藥可促進吸收並減少不良反應；然而，如果願意，有些患者可以合理地每天服用劑量，而不是每隔一天服用一次。
This algorithm applies to individuals with iron deficiency, with or without anemia. We treat all individuals who have iron deficiency anemia and most who have iron deficiency without anemia. For oral iron, alternate-day dosing facilitates absorption and reduces adverse effects; however, some patients may reasonably take their dose daily rather than every other day if preferred. Refer to UpToDate for efficacy and adverse effects of different oral and intravenous iron formulations and supporting evidence. There is a separate algorithm in UpToDate for managing iron deficiency in pregnancy.




對於缺鐵但沒有貧血. 仍建議治療. 但治療一段時間之後可測量 ferritin 是否正常.

老年糖尿病患者血糖控制目標

2024-05-03 11:54AM 

老年糖尿病照護穩糖保護認知功能與心腎保護的迷思
身體狀況太差的. 血糖標準較寬鬆. 避免低血糖比控制良好血糖更重要
一般民眾的血壓標準. 建議控制在 130/80 以下. 

hypothyroidism 次發性甲狀腺功能低下(例如切除甲狀腺)治療目標是維持 free T4 正常

這篇內容與下面相同. 僅標題不同而已
原發性甲狀腺功能低下症 hypothyroidism 治療目標維持TSH正常

治療目標.
原發性甲狀腺功能低下, 維持TSH正常 (90%病患是原發性)
次發性甲狀腺功能低下, 維持 free T4 正常.

甲狀腺素劑量
1. 健康成人 起始劑量 1.6 μg/kg PO, 通常需 75~150 μg/kg
2. 老年人起始劑量 50 μg/kg
3. 心臟病患者劑量 25 μg/kg
補充甲狀腺素劑量調整. 初期每 6-8 周測量TSH.
TSH高. 增加劑量 12-25 μg/kg
TSH低, 減少劑量 12-25 μg/kg
TSH穩定之後, 一年測量一次即可

甲狀腺素空腹服用效果最好，最好與其他藥物隔開一個小時
有些藥物跟食物可能影響甲狀腺素的吸收，例如
鈣、鐵、綜合維生素、含氧化鋁的胃藥, 會降低甲狀腺素吸收
可利舒散(用來結合膽酸的), 會降低甲狀腺素吸收
緩解便秘用之纖維補充劑, 會降低甲狀腺素吸收
高纖高油飲食也可能影響甲狀腺素吸收

甲狀腺功能低下症狀
頭髮和皮膚乾粗、臉色蠟黃、怕冷、 無力、聲音低沈、便祕、活動力及反應變慢、 嗜睡、全身浮腫及體重增加。在年輕女性，會造成月經不規則、不容易懷孕。對膽固醇代謝也會變差、造成續發性膽固醇過高，尤其是低密度膽固醇。
對心臟血管會造成心跳減慢、心臟肥大和心包 膜積水，容易動不動就喘。
未治療可能會低體溫、低血壓及意識不清, 生命危險。
甲狀腺機能不足大多會出現疲倦、怕冷、虛腫、體重增加、 甲狀腺腫大、皮膚乾燥、指甲變厚易折 斷、注意力不集中、活動減緩、代謝變 慢、容易便秘、記憶力變差、心臟收縮 能力變差、心跳變慢，嚴重者心臟肥大 ，甚至心臟衰竭。



甲狀腺功能低下症

原發性甲狀腺功能低下症 ( 起因於甲狀腺本身的疾病 ) 占 90% 以上的病例。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 ( 橋本氏病 ) 是最常見的原因並可能與 Addison 病和其他內分泌缺乏有關。
婦女的流行率較多並且隨著年齡增加。
醫源性甲狀腺功能低下症 ( 由於甲狀腺手術或放射性碘治療引起 ) 。
暫時性甲狀腺功能低下症 ( 發生在產後甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎 )，通常會經過一段時間的甲狀腺功能亢進症。


可能導致甲狀腺功能低下症的藥物包括：
含碘藥物、鋰鹽、干擾素 (IFN)-α、β 干擾素、白細胞介素 -2、thalidomide、bexarotene 和 sunitinib。

次發性甲狀腺功能低下症 ( 由於 TSH 缺乏 )
很少見，但是可能發生在任何障礙的下視丘或腦垂體疾病。
很少發生在沒有其他證據的腦垂體疾病中。


甲狀腺功能低下症臨床症狀
怕冷
疲勞
嗜睡
記憶力變差
便秘
月經過多
肌痛
聲音嘶啞


甲狀腺功能低下症SIGNS

肌腱反射鬆弛變慢
心跳過緩
面部和眼眶周圍水腫
皮膚乾燥
non-pitting水腫 ( 粘液性水腫 )。
可能會發生輕度的體重增加，但甲狀腺功能低下症不會造成明顯的肥胖。

罕見的表現包括低通氣量、心臟包膜或胸腔積液、耳聾，腕隧道症候群。

甲狀腺功能低下症檢查結果
先測TSH, 如果上升 (> 20uU/mL)可診斷為原發性甲狀腺功能低下
TSH正常, 排除原發性甲狀腺功能低下症
TSH 輕微上升 (<20uU/mL), 可能是從非甲狀腺疾病恢復中, 通常代表有輕度(亞臨床性subclinical)甲狀腺功能低下症
低鈉血症
高血漿膽固醇、三酸甘油酯
肌酸酐激酶升高。


輕度(亞臨床性subclinical)甲狀腺功能低下症
TSH值輕度升高 (< 20 uU/mL)
從非甲狀腺疾病恢復
通常代表有輕度 ( 或亞臨床性 ) 原發性甲狀腺功能低下症
甲狀腺功能是受損的，但TSH 會分泌增加以維持正常血漿游離 T4 值 。
與甲狀腺功能低下症患者症狀可能重疊
血清膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) 輕度增加。
以每年上升 2.5%的速度發生臨床甲狀腺功能低下症。


有腦垂體疾病, 懷疑次發性甲狀腺功能低下症，應測 free T4
血漿 TSH 值通常正常, 不能單獨用 TSH 值做診斷。
應加做其他腦垂體激素不足的測定和下視丘或腦垂體腫瘤病變的評估。

嚴重的非甲狀腺疾病，要正確診斷甲狀腺功能低下症比較困難。
TSH 是最佳的初始診斷測試。
free T4 可能偏低



正常TSH , 代表病患甲狀腺功能正常, 除非病人患有腦垂體或下視丘疾病, 或正接受多巴胺或高劑量糖皮質激素治療的患者。
TSH升高 (> 20 uU/mL) 可確立原發性甲狀腺功能低下症的診斷。
TSH 上升 < 20 uU/mL + free T4 低= 甲狀腺功能低下, 建議治療
中度血漿 TSH 升高 (< 20 uU/mL)可能是非甲狀腺疾病但甲狀腺功能正常的患者，而不是特指為甲狀腺功能低下症。
如果 TSH 中度升高或疑有次發性甲狀腺功能低下症時，應測定 free T4，如果free T4 偏低，患者應接受甲狀腺功能低下症治療。

患者病情恢復後，應該重新評估甲狀腺功能。

原發性甲狀腺功能低下症治療目標~ 維持 TSH 正常
甲狀腺素首選的藥物。
治療 6-8 周測 TSH
每 6-8 周調整藥物, 增減 12-25 ug, 直到TSH正常

起始劑量 1.6 μg/kg PO (年輕人或中老年人) ==> 60 公斤成人, 96ug QD
原本健康的老年患者，初始劑量應該是 50 μg/d。
心臟疾病患者 25 μg/d 並監測心臟症狀是否惡化。
大多數的病人需要 75-150 μg/d 。
老年患者平均補充劑量較低。
需幾星期才會讓血中 T4 穩定
可能須終生治療。

使用方式
甲狀腺素應在空腹(餐前) 30分鐘服用，因為有些食物會干擾其吸收，並且不應該與會影響其吸收的藥物一起服用。
追蹤

追蹤檢驗
治療初期, 每 6-8 周抽 TSH
TSH穩定後, 每年抽血一次

次發性甲狀腺功能低下症, 治療目標是維持 free T4 正常
次發性甲狀腺功能低下症是TSH分泌減少造成
次發性甲狀腺功能低下症 TSH不能當成治療參考


每 6-8 周調整thyroxin 直到 free T4 達標
Free T4 穩定後每年測一次即可


甲狀腺素副作用
心絞痛
心律不整
心衰竭


亞臨床甲狀腺功能低下症!~ 以下任何情況應治療
一、症狀與甲狀腺功能低下症吻合；
二、甲狀腺腫；
三、需要治療的高膽固醇血症；
四、TSH > 10 uU/mL。


未經治療的患者應每年監測
若症狀出現或 TSH >10 uU/mL, 開始服用甲狀腺素
黏液水腫性昏迷 (Myxedema coma)治療
甲狀腺功能低下症通常不需緊急治療
大多數患者甲狀腺功能低下症和伴隨的疾病按常規方式處理。
甲狀腺功能低下症可能會造成肺換氣不足、低血壓、低體溫、心跳過慢、低血鈉症或黏液水腫性昏迷(myxedema coma)可能死亡。
通氣不足和低血壓，以及任何伴隨的疾病應密集地治療。
治療前應先測 TSH 和 free T4

甲狀腺素 (levothyroxine)
起始劑量 50-100 μg IV， q6-8h X 24 小時
維持劑量 75-100 μg IV QD 直到病人可正常進食
或使用 liothyronine (T3, Triostat)
起始劑量 10-20 μg IV
維持劑量 10 μg IV q4-6h X 48 小時。

目前沒有臨床試驗支持最佳的甲狀腺素療法。
但這種方法迅速緩解甲狀腺功能低下症同時最小化潛在冠心病或心衰竭風險的加劇。
只有重病患者需快速校正。


監測 vital signs + EKG monitor
低溫病人
毛毯取暖
點滴稍微加溫
升溫太快可能循環崩潰 cardiovascular collapse
低血糖可給 D5W IV
低血鈉 ( Na 120-130 mEq/mL) 靜脈注射 0.9% 氯化鈉
Na < 120 mEq/mL，3% NaCl 100 CC boluses IV + furosemide 20-40mg IV
每 6 小時可以 bolus 3% NaCl

原發性甲狀腺功能低下治療的目標是維持血漿 TSH 在正常範圍內。
治療6-8周測TSH. 評估是否需調整藥物, 每次可增加 12-25ug, 之後每隔 6-8 周測一次, 直到TSH達到正常範圍. TSH下降代表過度治療.
達到穩定之後每年測一次TSH即可.

次發性甲狀腺功能低下症，血漿 TSH 不能用來調整治療。
治療的目標是維持血漿游離 T4 在正常範圍的中間值。每 6 到 8週應該調整甲狀腺素劑量，直到達到目標值。

之後每年監測一次血漿游離 T4 值就可以適當追蹤治療成效。

原發性甲狀腺功能低下症 ( 起因於甲狀腺本身的疾病 ) 占 90% 以上的病例。
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 ( 橋本氏病 ) 是最常見的原因
並可能與 Addison 病和其他內分泌缺乏有關。
它在婦女的流行率較多並且隨著年齡增加。
醫源性甲狀腺功能低下症 ( 由於甲狀腺手術或放射性碘治療引起 ) 也是常見的。
暫時性甲狀腺功能低下症 ( 發生在產後甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎 )，通常會經過一段時間的甲狀腺功能亢進症。

可能導致甲狀腺功能低下症的藥物包括：含碘藥物、鋰鹽、干擾素 (IFN)-α、β 干擾素、白細胞介素 -2、thalidomide、bexarotene 和 sunitinib。

次發性甲狀腺功能低下症 ( 由於 TSH 缺乏 ) 很少見，但是可能發生在任何障礙的下視丘或腦垂體疾病。然而，它很少發生在沒有其他證據的腦垂體疾病中。

臨床表現
甲狀腺功能低下症最常見的臨床症狀是非特異性的並且是逐漸出現的。
包括怕冷、疲勞、嗜睡、記憶力變差、便秘、月經過多、肌痛和聲音嘶啞。甲狀腺功能低下症是可以醫治的。任何患者有上述相容的症狀，應懷疑此症。

檢驗
先測量TSH,. 如果TSH上升>20以上. 可能是原發性甲狀腺功能低下症.
TSH上升但在20以下, 通常代表輕度的原發性甲狀腺功能低下症(非甲狀腺疾病,甲狀腺功能正常). 之後每年有 2.5% 機率變成臨床甲狀腺功能低下症.

正常的 TSH 值可排除原發性甲狀腺功能低下症.
其他檢查異常可能包括 低鈉血症和 高血漿膽固醇、三酸甘油酯，和肌酸酐激酶升高。


TSH升高且free T4下降, 應接受甲狀腺功能低下的治療. 補充甲狀腺素.
通常需要終身吃藥
劑量通常需要 75-150 μg/d (從每公斤1.6u開始)
心臟病患者每天 25ug開始. 需監測是否出現心臟功能惡化

在懷疑是原發性甲狀腺功能低下症時，血 漿 TSH 是最佳的初始測試。
治療目標-> 回到 euthyroid state.

在原發性甲狀腺功能低下症，治療的目標是維持血漿 TSH 在正常範圍內。
血漿 TSH 應在開始治療 6-8 週後檢測。
然後應每隔 6-8 週，增量調整甲狀腺素劑量 12~25 μg 直到 TSH 在正常範圍內。
此後，每年的 TSH 測量就足以監測治療。

TSH 也應該在懷孕早期 ( 第一孕期 ) 測量，因為甲狀腺素劑量需求往往在這個時候會增加。若 TSH 低於正常，表示過度治療，可能會增加骨質疏鬆症和心房纖維顫動的風險，應適時調整劑量。

在次發性甲狀腺功能低下症，血漿 TSH 不能用來調整治療。
治療的目標是維持血漿游離 T4 在正常範圍的中間值。每 6 到 8週應該調整甲狀腺素劑量，直到達到目標值。
之後每年監測一次血漿游離 T4 值就可以適當追蹤治療成效。

甲狀腺素劑量在有冠狀動脈病的患者應該慢慢地增加，並且注意心絞痛、心衰竭或心律不整的惡化。
The goal of therapy is restoration of the euthyroid state, which can be readily accomplished in almost all patients by oral administration of synthetic thyroxine (T4, levothyroxine). Appropriate treatment reverses all the clinical manifestations of hypothyroidism.

T4是賀爾蒙前驅物. 在組織會被去碘變成T3. T3有生理活性. 正常人的T3有80%是靠組織將T4去碘形成. T4的生體可用率是 70-80%, T4血中半衰期長達七天. 一天一次即可到達穩定血中T4和T3濃度.
T4 is a prohormone with very little intrinsic activity. It is deiodinated in peripheral tissues to form T3, the active thyroid hormone. This deiodination process accounts for approximately 80 percent of the total daily production of T3 in normal subjects. Approximately 70 to 80 percent of a dose of T4 is absorbed and, because the plasma half-life of T4 is long (seven days), once-daily treatment results in nearly constant serum T4 and triiodothyronine (T3) concentrations when a steady state is reached [12].

如果有更換不同藥廠的藥物. 可以在更換藥物六周之後測量TSH是否在正常範圍內.

非常輕度原發性甲狀腺功能低下症, TSH 會升高
T4 輕微變化都會影響 TSH
TSH異常要考慮很多鑑別診斷
T4改變後, TSH濃度不會馬上變化 (至少三周,通常 6-8 周才會恢復)

非甲狀腺疾病治療後，一些甲狀腺功能正常及輕度 ( 或亞臨床 ) 甲狀腺功能低下症患者的血漿 TSH 值會輕度升高( 最多到 20 uU/mL) 。

次發性甲狀腺功能低下症，TSH 值通常在正常參考範圍之內，因此不能用於診斷這種罕見的甲狀腺功能低下症 。

free T4 用途
1. 診斷次發性甲狀腺功能低下症
2. 做為調整腦垂體疾病患者的甲狀腺素治療劑量。

非甲狀腺疾病
很多疾病會改變甲狀腺功能測試. 但並沒有造成甲狀腺功能異常
~~非甲狀腺疾病 nonthyroidal illness
~~正常甲狀腺功能病態症候群 euthyroid sick syndrome)

低 T3 症候群
發生在很多疾病，例如饑餓、外傷或手術後。
會造成 T4 轉換到 T3 減少，故血漿 T3 值偏低。
血漿游離 T4 和 TSH 值是正常的。
可能是非甲狀腺疾病的適應性反應, 不建議以甲狀腺素治療

低 T4 症候群
發生在更嚴重的疾病。
嚴重疾病發生早期，TSH 值就可能降低，有時會 < 0.1 uU/mL。
長期患病期間，free T4 也可能低於正常值。
疾病恢復期，TSH 升高，有時候會略高於正常範圍( 但很少 > 20 uU/mL)。
以TSH評估是否為甲狀腺功能亢進, 或甲狀腺功能低下, 較可靠