高劑量普拿疼會影響抗凝血劑WArfarin作用

2027-08-03 剛在FB看到的
過量的acetaminophen會造成warfarin作用加強. 提高 INR

不確定文章之後是否會持續開放或限制觀看. 將許醫師FB文章全文貼上

(下面全都是許醫師的原文)

許俊傑

今天的門診真的讓我嚇了一大跳！

一位病人，改變了我二十多年來的一個觀念。

今天門診，一位長期服用 Coumadin（Warfarin）的病人回診。

過去幾年，他的 INR 一直控制得很好，大多維持在 2.2～2.9 之間，今天卻突然變成 INR >5，PT 超過 50 秒。

第一個念頭，當然是最近有沒有新增藥物？

打開健保雲端藥歷，發現他前幾天因為腰部扭傷，連續看了兩家診所。

除了肌肉鬆弛劑之外，還有止痛藥。acetaminophen + aceclofebac

其中一家很清楚，是 Acetaminophen（普拿疼）500 mg，一天四顆。

另一家的資料沒有顯示劑量，但病人笑著說：「這一家比較有效。」

也就是說，他很可能又另外服用了 Acetaminophen，而且總劑量比我們看到的還高。

老實說，我第一個懷疑的罪魁禍首是Aceclofenac。

畢竟，我們接受訓練的年代，對 Warfarin 最深刻的印象就是：「NSAIDs 會增加出血風險。」

但是，當我重新查閱近二十多年累積的研究後，我卻被自己的認知嚇了一跳。

真正有充分證據會讓 INR 明顯上升 的，竟然不是 Aceclofenac，而是我們一直認為「最安全」的 Acetaminophen。

研究顯示，只要每天服用 2～4 公克，連續數天，INR 就可能上升 1～2 以上，甚至有不少病例 INR 超過 5。

更有意思的是，它的作用機轉，和我們以前想像的完全不同。

我一直以為，如果藥物會影響 Warfarin，一定是因為抑制 CYP2C9、改變肝臟代謝，或影響蛋白質結合。

然而 Acetaminophen 並不是如此。

目前比較被接受的機轉是：Acetaminophen 在肝臟代謝後，會產生少量的活性代謝物 NAPQI（N-acetyl-p-benzoquinone imine）

當每天服用高劑量、且連續數天時，NAPQI 可能抑制維生素 K 循環中的 Vitamin K epoxide reductase（VKOR） 活性，減少活化型維生素 K 的再生。

而 Warfarin 本身抑制的，正是同一條維生素 K 循環。

換句話說，兩者雖然作用方式不同，卻都指向同一個目標，因此產生加乘作用（pharmacodynamic interaction），使凝血因子 II、VII、IX、X 的活化更加不足，INR 因而升高。

這也是為什麼，Acetaminophen 並不是每個人吃都會有問題，而是每天超過 2 公克、連續服用數天時，風險才開始明顯增加。

為什麼我們以前一直認為普拿疼是 Warfarin 病人的首選止痛藥？

其實，那句話並沒有錯。

只是它真正的意思是：

相較於 NSAIDs，Acetaminophen 比較不容易造成胃潰瘍、血小板功能抑制與消化道出血。

它談的是出血毒性（bleeding risk），並不是完全不影響 INR。

而我自己，也是在今天，才真正把這兩件事情完全分開。

Aceclofenac 主要增加的是出血風險；Acetaminophen 在高劑量、連續使用時，則可能直接把 INR 推高。

二十多年來，我一直相信：「Warfarin 病人疼痛，就吃普拿疼。」

今天，我會在這句話後面再加一句：

「如果每天服用超過 2 公克，而且連續超過三、四天，請記得追蹤 INR。」

醫學最迷人的地方，從來不是因為我們知道得很多。

而是即使行醫三十年，一位病人，仍然可以讓我們修正一個深信不疑的觀念。

今天，我學到的不只是藥物交互作用。

大量傷患之SALT檢傷分類

2026-08-03 14:39

關於大量傷患檢傷分類可參考

2025-04-30 急診醫學通訊-重新思考大量傷患檢傷分類意義

不管是 START 或 SALT 檢傷分類法. 都是用於事故現場. 而分用於醫療院所. 但如果是衛生所突然轉型為急救站. 由於衛生所醫護人員平時工作型態與急診差異很大. 直接使用急診五級檢傷分類. 對於非急診單位的醫護人員相當不友善. 在衛生所轉型的第一類急救站使用事故現場採用的 START 檢傷分類法是比較合理的選擇. 

急診五級檢傷法. 需要事前大量時間學習與操作. 要熟悉五級檢傷分類, 需要大量時間訓練與實作. 並不適合非急診單位的醫護人員短期內學會使用.  

大量傷患發生地點事故現場, 可以是室外或室內. 現場傷患遠超過現有醫療量能的處理能力. 需將患者區分輕重緩急. 過度嚴重的. 無法簡單處置就能救活的. 在現場不做急救(CPR等等). 判定為瀕危(黑色). 在 START檢傷分類. 瀕危但尚未死亡的與已經明顯死亡都是黑色. 但 SALT 檢傷分類則另外設一個灰色. 代表瀕危尚未死亡. 這是兩套檢傷分類不同的地方. 

目前台灣最常用的大量傷患檢傷分類法是 START. 使用的傷票顏色是黑紅黃綠. 

SALT檢傷分類. 是美國CDC為了解決大量傷患發生跨區(不同行政區)之間的分類混亂而制定. 與START分類稍微不同. 除了在顏色上面增加了灰色分類. 在START分類是綠色的病人. 雖然病患能走路. 但如果身上有較嚴重傷勢, 在 SALT會重新歸類到黃色病人. 

野外與登山醫學-頸動脈竇與頸動脈體

2026-07-30 
剛看網路上的文章. 提到高海拔疾病. 中間提及頸動脈竇作用. 發現作者寫錯了. 所以上網查詢一下相關資料. 

頸動脈竇和頸動脈體相鄰. 作用不同. 頸動脈竇是壓力感受器. 頸動脈體是化學感受器

頸動脈竇是壓力感受器. 當血壓上升會造成動脈管壁擴張. 頸動脈竇神經衝動頻率增加. 經過一連串神經作用影響. 達到控制血壓的目的. 
The Carotid Sinus baroreceptors detect blood pressure changes, sending sensory impulses via the glossopharyngeal nerve to the brainstem, which reflexively alters motor output through the Vagus Nerve to control heart rate, while also modulating respiratory-related Hypoglossal Nerve activity. [1, 2, 3]

The Baroreceptor Reflex Pathway
Carotid Sinus Detection: High blood pressure stretches the wall of the carotid sinus. This mechanical stretch activates local baroreceptors. [1]
Afferent Impulses (Glossopharyngeal): Signals travel up the carotid sinus nerve (a branch of Cranial Nerve IX) into the nucleus tractus solitarius in the medulla. [1]
Efferent Response (Vagus Nerve): The brainstem increases parasympathetic output through Cranial Nerve X to the heart. This slows down the heart rate and drops blood pressure. [1]

Interaction with the Hypoglossal Nerve
Respiratory Gating: Baroreceptor impulses from the carotid sinus also influence upper airway muscle tone by inhibiting inspiratory-synchronous activity in the hypoglossal nerve (Cranial Nerve XII). [1]
Phase Dependency: This inhibition of the hypoglossal nerve peaks during late expiration to coordinate breathing and airway stability with blood pressure changes. [1]

頸動脈體是化學感受器. 可偵測血中氧氣濃度. 二氧化碳濃度. 酸鹼值

血氧下降. 血中二氧化碳上升. 血液酸鹼值下降(偏酸)會刺激頸動脈體. 增加呼吸頻率. 增加每分鐘換氣量. 

The primary function of the carotid body is to act as a peripheral chemoreceptor that monitors levels of oxygen, carbon dioxide, and pH in arterial blood to regulate breathing and blood pressure. [1, 2, 3]

Key Physiological Roles

Oxygen Sensing: Detects drops in blood oxygen levels (hypoxia) and triggers immediate increases in respiratory rate. [1, 2]
Carbon Dioxide and pH Monitoring: Senses increases in carbon dioxide (hypercapnia) and acidic pH levels (acidemia) to help correct acid-base balance. [1, 2, 3, 4]
Cardiovascular Reflexes: Sends neural signals via the glossopharyngeal nerve to the brainstem to adjust heart rate and sympathetic tone. [1, 2, 3]

Clinical Significance

Homeostasis: Serves as a vital interoceptive feedback sensor for high-altitude adaptation and exercise.
Disease Links: Overactivity of the carotid body is associated with conditions like essential hypertension, sleep apnea, and heart failure. Detailed physiological mechanisms can be reviewed in the StatPearls NCBI Guide. [1, 2, 3, 4]

They primarily sense drops in blood oxygen (hypoxia), rises in carbon dioxide (hypercapnia), and increases in acidity (low pH). When these chemical levels change, the cells trigger nerve signals to the brain to adjust breathing and blood pressure. [1, 2, 3, 4]

Location and Structure

Anatomy: Found at the split point (bifurcation) of the common carotid artery into the internal and external carotid arteries.
Type I (Glomus) Cells: Specialized cells that sense chemical changes and release signaling chemicals (neurotransmitters).
Type II (Sustentacular) Cells: Support cells that look like glia and help manage the local environment.
Nerve Connection: Connected to the brainstem via the glossopharyngeal nerve (cranial nerve IX). [1, 2, 3, 4, 5]

Step-by-Step Function

Detection: Low oxygen levels or high acid/carbon dioxide levels change the electrical state of Type I glomus cells.
Depolarization: Potassium channels close, causing the cell membrane to excite (depolarize).
Calcium Influx: Calcium channels open, allowing calcium ions to rush inside the cell.
Neurotransmitter Release: The influx of calcium forces the release of excitatory transmitters like ATP.
Brain Response: ATP stimulates the nearby nerve fibers, sending rapid messages to the respiratory and autonomic centers in the brainstem to increase breathing rate and raise blood pressure. [1, 2, 3, 4, 5]

LDL累計暴露5000以上心血管疾病風險大增

 2026-07-29 

 昨天聽心臟科醫師演講聽到的

LDL終身累積暴露: 每年平均LDL數值累加.

城鎮韌性演習-韌性醫療-民防-醫療大隊-醫療中隊-衛生局-急救責任醫院-衛生所

2026-08-13
與民防醫療人員相關的法規

法規名稱： 民防法 EN
修正日期： 民國 110 年 01 月 20 日
法規類別： 行政 ＞ 內政部 ＞ 警政目

民防法是下列所有法規的法源


法規名稱： 全民防衛動員準備法 EN
修正日期： 民國 108 年 06 月 19 日
法規類別： 行政 ＞ 國防部 ＞ 作戰目
第 9 條
中央各機關主管之動員準備方案，區分如下：
一、精神動員準備方案：由教育部主管。
二、人力動員準備方案：由內政部主管。
三、物資經濟動員準備方案：由經濟部主管。
四、財力動員準備方案：由財政部主管。
五、交通動員準備方案：由交通部主管。
六、衛生動員準備方案：由衛生福利部主管。
七、科技動員準備方案：由科技部主管。
八、軍事動員準備方案：由國防部主管。
第 22 條
為因應動員實施階段緊急醫療救護，衛生動員準備分類計畫主管機關應完成相關配合計畫，並對於醫療機構設施狀況及醫事人員辦理調查、統計、編組等準備事項，完成臨時醫療機構之開設及疏散計畫。直轄市及縣（市）政府並應配合辦理。
前項調查，各公、民營醫療機構應配合辦理，並提供相關動員能量資料。
第 23 條
為因應戰爭、災害需求，直轄市及縣（市）政府衛生主管機關應結合施政，輔導公、民營醫院完成重要外傷用藥品醫材儲備。

對於前項重要外傷用藥品醫材儲備，各公、民營醫院應配合辦理。
有關藥品醫材儲備之品項、數量、更新及動員管制之辦法，由衛生福利部會同國防部定之。

法規名稱：	民防團隊編組訓練演習服勤及支援軍事勤務辦法
公發布日：	民國 91 年 12 月 18 日
修正日期：	民國 114 年 02 月 14 日

 第 二 章 編組
第 9 條
民防總隊由直轄市、縣（市）政府編組，綜理轄內全般民防任務，其編
組如下：

七、設下列大隊（隊）：
 (一)民防大隊。
 (二)義勇警察大隊。
 (三)交通義勇警察大隊。
 (四)村（里）社區守望相助巡守大隊。
 (五)山地義勇警察隊。
 (六)收容大隊。
 (七)醫療大隊。
 (八)環境保護大隊。
 (九)工程搶修大隊。
 (十)物資大隊。
 (十一)消防大隊。
 (十二)其他經指定之任務大隊。

第 14 條
醫療大隊由直轄市、縣（市）政府衛生局編組，指揮、監督、管制及運用
醫療中隊、急救站，執行傷患現場醫療處理及醫療機構之緊急醫療任務，
其編組如下：
一、置大隊長一人，由衛生局局長兼任，綜理大隊務。
二、置副大隊長若干人，由衛生局副局長、指定急救責任醫院院長、負責
    醫師或醫師公會理事長兼任，襄理大隊務。
三、置大隊幹事一人或二人，由大隊長遴選衛生局適當人員兼任，辦理大
    隊務。
四、設醫療中隊：置中隊長若干人，由鄉（鎮、市、區）衛生所（室）或
    健康服務中心所長（主任）兼任；隊員若干人，由衛生所（室）人員
    擔任，或得視實際需要協調轄內醫事人員支援擔任，分別綜理中隊務
    、執行任務。
五、設急救站：置站長若干人，由大隊長指定之直轄市、縣（市）政府衛
    生局人員、急救責任醫院人員、衛生所（室）人員、健康服務中心人
    員或指定之診所醫師兼任。急救站執行任務所需人員由衛生局所轄單
    位、醫療機構、醫事機構或藥局之醫事人員及相關工作人員擔任。

直轄市、縣（市）政府衛生局應於平時結合全民防衛動員準備、災害防救
及緊急醫療體系妥善規劃適當場地設急救站，並指派專人擔任站長。
直轄市、縣（市）政府衛生局應對轄內藥品醫材儲備情形，定期實施輔導
檢查。

法規名稱：	民防人員召集通知書
公發布日：	民國 105 年 01 月 08 日
發文字號：	台內警字第10508700063號 令
法規體系：	警政

一、依民防法第八條第二項規定，民防人員接受訓練、演習、服勤期間，其所屬機關（構）、學校、團體、公司、廠場應給予公假。違者依民防法第二十五條第一款規定，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。
二、依民防法第二十四條第一項第三款規定，違反第五條第一項第一款、第二款，不參加民防編組、訓練、演習或服勤，經令其限期參加，屆期不參加者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

依民防法第二十四條第二項規定，違反第五條第一項第三款、第四款，不參加民防編組、訓練、演習或服勤，經令其限期參加，屆期不參加者，處新臺幣一千元以上六千元以下罰鍰，並予以解編。
三、依民防團隊編組訓練演習服勤及支援軍事勤務辦法（以下簡稱本辦法）第七條第三項規定，本次召集之解除召集時間，必要時得延長之。

六、本通知書由各民防團隊長（含民防總隊所屬之指揮官、各大隊（隊）、站長、中隊（隊），或民防團團長，或特種防護團之團長、分團長（大隊長），或防護團、聯合防護團團長）簽署。民防、義勇警察、交通義勇警察、村（里）社區守望相助巡守及山地義勇警察等大隊（隊）、中隊（隊）另再行由編組機關（構）首長簽署。

2026-07-28

若逢戰爭. 衛生所開設急救站. 衛生所附近的醫療單位(人員)亦須加入編組. 

醫師需預排班. 每班12小時. 

一級急救站. 處理一些簡單或輕微外傷. 患者經初步處置後回家或轉送其他醫院

在事件初期三天需能獨立運作

指揮體系建議採CIS架構(與軍方相同). 有利於不同單位對接. 

韌性醫療包括事件前的準備. 人員訓練. 物資儲存. 事件發生當下的醫療資源人力使用調動, 事件發生過後的復原. 

全民防衛動員準備法 108年06月19日修正
裡面與醫療相關的主要有兩條
第22條
1. 為因應動員實施階段緊急醫療救護，衛生動員準備分類計畫主管機關應完成相關配合計畫，並對於醫療機構設施狀況及醫事人員辦理調查、統計、編組等準備事項，完成臨時醫療機構之開設及疏散計畫。直轄市及縣（市）政府並應配合辦理。
2. 前項調查，各公、民營醫療機構應配合辦理，並提供相關動員能量資料。

第 42 條
無正當理由違反第十五條第二項、第十六條第二項、第二十條第二項、第二十一條第二項、第二十二條第二項、第二十三條第二項或第二十四條第二項規定，經限期辦理，屆期不辦理者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰，並得按次處罰。



2026-04-16 開始城鎮韌性演習

行政院長卓榮泰今（2026-04-16）日在行政院會聽取國防部「2026城鎮韌性（全民防衛動員）演習」報告後表示，臺灣不只面臨極端氣候的挑戰，更位處威權主義擴張的最前緣。因此從去（2025）年起，政府將「萬安演習」與「民安演習」整併為「城鎮韌性演習」，並銜接「漢光演習」，目的係為提升國家面對災難或緊急狀態的「全社會防衛韌性」。而自俄烏戰爭到近期的中東衝突，都讓世界各國更加提升「有備無患」的韌性意識。
卓院長指出，今（2026）年的城鎮韌性演習有3大重點。首先，第1個重點是持續提高各項衝突情境的比例，讓更多國人瞭解軍民整合的工作。演習內容著重在預防性疏散撤離、大量傷患醫療、緊急醫療區域開設、交通運行管制，以及心理防衛等項目，以達保護國人及維持社會運作的目標。請內政部、交通部及衛生福利部等相關部會全力協助地方政府，驗證軍民整合重點項目。
卓院長進一步表示，第2個重點是演習強度的持續提升。各地方政府演練從1天增加為2天，其中兵棋推演1天、綜合實作1天，要持續推動「有想定、無劇本」驗證，以實際的人、物、地、景，進行實作方式演練，以及首度規劃跨縣市方式共同協作，讓演習強度更加提升，貼近真實情境。
第3個重點是持續擴大全民參與，卓院長強調，除了民防團隊運用，這次也納入民間組織、替代役、臺灣民間自主緊急應變隊及志工團體等人力，確實演練急救站、救濟站及配售站開設，以驗證醫療救護、人員收容及物資配售效能，使全民防衛量能真正扎根基層。
下段刪除


醫師公會全聯會-韌性醫療與韌性工程 2025年

節錄其中一段: 韌性醫療照護定義 

韌性醫療照護(resilient health care, RHC)主 要是指韌性醫療在機構面的推動，依據Iflaifel等 人的系統性回顧 (5)，指出極大多數的文獻採用 Hollnagel教授韌性醫療的定義，RHC即醫療作業 系統(例如一家醫院、急診室、加護病房作業)能 夠在事件之前、期間或之後調適其作業方式，從 而在預期和意外狀況下維持所需的運作功能。 相對比較 WHO的定義：「衛生醫療系統韌性 (health system resilience)意味著系統(包括機構、 基礎設施和民眾)能夠預測、預防、準備、吸收和適應各種衝擊和壓力，並從中恢復，同時提供 合乎品質的個人和大眾衛生醫療服務的需要， 並運用其環境內、外的學習經驗，不斷改善其 面對所有情況下的基準作業能力與績效 (4) 」。 此二定義皆說明韌性推展不只是恢復(bouncing back)、復原(recover)，而是包括因應事件發生 前、中、後的所有必要行動，同時也不是單指個 人，而是醫療系統內整體元素的運作。

肺結核世代討論會

2026-07-22 

TB診治指引

台灣TB發生率

2005年每十萬人口 73 人

2020年每十萬人口 33 人

「2035消除結核」是世界衛生組織（WHO）發起的全球願景，目標將結核病新案發生率降至每10萬人口10例以下。

台灣配合此目標，現正推動第三期計畫，透過「潛伏結核篩檢與治療」、「主動發現」與「完整服藥」等策略，致力於2035年達到終止結核病的流行。 

目前台灣的結核病發生率約為每10萬人口28例，近年在早篩與治療政策下持續下降。肺結核不會自己好，必須透過標準藥物治療才能根治。常見的檢查方式包含胸部X光與驗痰。

結核分支桿菌群(google翻譯成複合群)包含多種分支桿菌. 所有成員都視為結核分枝桿菌

發現疑似病例之後. 接觸者須盡早安排 CXR, 以找出感染源頭. 終止傳播鏈. 

初次感染(首次感染)

感染患者幾乎無症狀. 或只有很輕微症狀. 

結核分枝桿菌之後. 感染部位的分枝桿菌會被 neutrophil 和巨噬細胞吞噬. 形成滲出性病灶. 滲出性病灶中間會形成乾酪狀壞死. 病灶周邊的巨噬細胞會分化成類上皮細胞. 及 Langhans 氏巨噬細胞. 形成肉芽組織. 即結核結節. 巨噬細胞死亡後周圍組織會纖維化. 中心部位乾酪化. 乾酪化部位沒有空氣. 結核桿菌無法繁殖. 但可以持續存活. 感染數個月後病灶開始鈣化. 

延遲性結核菌素過敏 Delayed-type hypersensitivity, DTH

感染結核分枝桿菌之後. T細胞會被活化並記住結核菌的特徵. 當再次接觸結核分枝桿菌抗原後. 記憶T細胞會在局部釋放細胞激素. 召喚巨噬細胞等發炎物質聚集. 施打結核菌素之後. 經過 48-72 小時局部反應會達到高峰. 局部皮膚紅腫. 發硬. 如果皮膚隆起直徑超過 10-15 mm 視為陽性反應. 

接種過卡介苗也會出現陽性反應

接觸過NTM(非結核分枝桿菌)也會出現陽性反應

卡介苗接種

接種卡介苗後，可以阻止初次感染變化群之後的淋巴管及 血行性進展，尤其是阻止胸膜炎、粟粒結核、腦膜炎等。

治療失敗定義: 

治療滿四個月後痰塗片耐酸性染色鏡檢陽性，或者治療前痰塗片陰性、治療二個月後變成塗片陽性，可能培養陽性，但也可能為死菌或 NTM。此類疑似治療失敗的病人，應進行抗藥結核之快速分子檢驗。 

咳血不代表活動性肺結核

肺外結核患者有50%合併肺結核. 因此初次診斷時需照CXR

塗片耐酸性染色鏡檢

塗片陽性不一定是肺結核

塗片陰性也無法排除肺結核

塗片每mL痰檢體內含約5,000至10,000隻細菌方能檢測出。因此，塗片陰性並不能排除 可能之結核病。

塗片報告 scanty: 在顯微鏡100倍放大後一個視野細菌 1-9 個. 視同陰性. 

(塗片陰性代表患者目前不具備傳染力)

但是並非所有的塗片陽性，即代表罹患結核病：

部分病人的痰塗片為陽性但結核分枝桿菌培養呈陰性，此可能是肺結核病人已接受抗結核藥物治療或其他原因，如：

判讀錯誤、

檢體過度去汙染、

雜菌造成培養時間不足

非結核分枝桿菌 nontuberculous mycobacteria, NTM

所有懷疑TB的檢體除了送塗片檢驗還需要做分枝桿菌培養

1. 培養比塗片敏感. 每 mL 標本有 10-100 隻細菌就可偵測到

2. 作為菌種鑑定

3. 培養出的結核分枝桿菌可用於快速分子藥物感受性試驗

4. 培養出的菌種可提供基因分析. 以利於群聚感染調查.實驗室汙染分析.流病監測

結核分枝桿菌培養, 傳統固體培養基通常需要 3-8 周. 八周仍沒出現. 才能判定陰性. 自動化液體培養基陽性通常 2-4 周完成. 但六周才能判定為陰性

疾管署要求檢體必須全面同步使用固體及液體培養基進行培養

牛型結核分枝桿菌(會傳染). 屬於結核分支桿菌群 , 由受汙染沒消毒的生乳.或受感染動物的飛沫傳染. 可在人體內形成肉芽腫.乾酪樣結節及鈣化. 因牛型結核分枝桿菌無 MPB64 抗原. 無法以側向流量免疫層析檢測法（lateral flow immunochromatographic test, ICT）偵測. 

NAAT 結核分枝桿菌核酸增幅試驗(nucleic acid amplification test)

1. 利用 PCR 技術可偵測檢體約 10-130 隻細菌. 數小時完成

2. 塗片陽性時. 敏感度92%-100%, 塗片陰性時, 敏感度 40-93%. 

3. 可排除NTM

4. 相較於塗片, NAAT有更高的陽性預測值. 

5. 若遇到塗片陰性.培養陽性.可提早數星期偵測到結核分枝桿菌. 提早處置

     臨床上高度懷疑是 TB. 建議做 NAAT

     臨床上不像TB(預期應該是陰性).僅是為了排除. 不建議例行性做 NAAT

即時分子檢驗技術(Xpert MTB/RIF Ultra)

1. 2-3 小時內完成

2. 塗片陽性. 敏感度 98%, 塗片陰性, 敏感度 63%

TB診斷

確診為TB的患者. 痰塗片陽性率 40%. 痰培養陽性率 80%

若症狀及CXR極可能是TB. 但痰塗片/NAAT/細菌培養皆陰性. 當成TB治療後症狀及CXR都有改善. 仍可診斷為TB. 

若塗片陽性但CXR不像是TB. 務必做 NAAT. 以儘速鑑別診斷是否為 NTM(非結核分枝桿菌)

** NTM 是環境常在的菌. 患者不會傳染給其他人. 

疑似TB診斷流程

1. 如果胸部 X 光檢查正常，則可能為其他診斷而非肺結核；但必要時，如支氣管內結核無法排除時，仍可進一步進行痰塗片、NAAT 及細菌培養檢驗等。 

2. 如果胸部 X 光檢查發現異常時，應儘可能與過去的胸部 X 光進行比較。如果： 

2-1 胸部X光檢查高度懷疑結核病：應立即給予進行痰塗片、NAAT及細菌培養檢驗。

(1)塗片陽性，雖然臨床醫師可直接下診斷為肺結核，但仍應進行NAAT；

(2)塗片陰性、 NAAT陽性，則高度懷疑為肺結核或可依臨床診斷再進行第二次NAAT；

(3)塗片陰性及 NAAT陰性，則可給予抗生素(fluoro-quinolones及amino-glycoside 類除外)治療1星期， 再進行胸部X光檢查並比較。如果胸部X光檢查有明顯改善，可能為肺炎等其他診斷而非肺結核；如果胸部X光檢查未有明顯改善，則臨床醫師應審慎評估是否為肺結核的可能性；

(4)重開且初查塗片陰性、NAAT陽性、培養陰性之個案，診療醫師可評估是否排除診斷。 

2-2 胸部X光檢查認為肺結核可能性不高，但卻無法完全排除者：臨床醫師仍應進行痰塗片、 NAAT (若可能性相當低，則不建議此檢驗)及細菌培養檢驗。

(1)塗片陽性，則依NAAT 結果確認是否為結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌；

(2)若塗片陰性、NAAT陽性，則高度懷疑為肺結核或可依臨床判斷再進行第二次NAAT；

(3)塗片陰性且NAAT陰性，雖然肺結核仍無法完全排除，但應優先考慮其他疾病而非肺結核。 

2-3 胸部X光檢查認為肺結核可能性相當低：依病情進行胸部電腦斷層掃描檢查或支氣管 鏡等檢查。若未能得到正確的診斷或仍有必要時，臨床醫師可視狀況進行痰塗片、 NAAT(若可能性相當低，則不建議此檢驗)及細菌培養檢驗。 

TB治療

1. 初次治療的患者. 體內可能存在少量抗藥性細菌

新病人的 INH 和 RMP 抗藥比率分別為 8%和 1%，

再次治療的病人的 INH 與 RMP 抗藥比率則分別為 17%和 8%

處方不當會增加抗藥性細菌的繁殖優勢

2. 治療新病人(第一線基本治療處方) 標準的結核治療處方，分為加強期(intensive phase) 2 個月 (1 個月以 30 天計 算)，處方使用 INH + RMP + PZA + EMB；和持續期(continuation phase) 4 個月， 處方使用 INH + RMP + EMB。

INH 和 RMP 都敏感者，可考慮停用 EMB。

對於胸部 X 光有廣泛的結核侵犯或是開洞病灶，或者是第二個月痰培養仍為陽性，以及加強期 沒有全程使用 PZA 的病人，應該將持續期延長為 7 個月。

3. 再治處方

若無法取得DST藥物敏感性試驗=>> INH + RMP + PZA + EMB 6-9 個月

肺部有廣泛或是開洞病灶的病人，或是其他預期有較高的風險在治療過 程中產生 RMP 獲得性抗藥的病人，可以在加強期再加入 Streptomycin (SM)

2019年統計. 再次治療的病人. INH抗藥性增加2倍. RMP抗藥性增加8倍. 

應儘早將痰送疾管署檢測 INH 及 RMP 抗藥基因

統計 2010 年至 2018 年區間，本國籍、培養為 MTBC 且有藥敏資料的復發病人中：INH 和 EMB 同時抗藥 的比率為 0.6%；RMP 敏感者之 SM 抗藥的比例為 8.0%，INH 抗藥的比例為 10%，INH 與 SM 同時抗藥的比例為 3.2%；而 RMP 抗藥者之 SM 抗藥的比例為 35.3%， INH 抗藥的比例為 72%，INH 及 SM 同時抗藥的比例為 32%。

INH 引起嚴重肝炎發生率約 0.1-0.15%，多出現在投藥後三個月內，

發生率和年齡有關， 通常停藥後即可恢復正常: 

35 歲以下約為 0.3%、

35-49 歲 1.2%、

50-64 歲 2.3%

抗結核藥物肝毒性處置

肝炎定義

1. 治療前. 肝指數在正常值 2 倍以下

   無症狀. 肝功能 > 正常 3 倍 

   有症狀. 肝功能 > 正常 3 倍

   Total bilirubin > 3

2. 治療前肝功能高於正常 2 倍

    治療後肝功能超過治療前 2 倍

受聘僱外國人罹患傳染病之處置問答輯

外籍肺結核患者若未配合都治計畫累計達15日（含）以上，視同健康檢查不合格。所在地衛生局將依規定函送勞動部廢止其聘僱許可，並副知內政部移民署辦理後續出國（遣返）及入國管制。

1. 都治計畫（DOTS）的重要性

都治計畫（直接觀察治療）要求病人在關懷員的親自監督下「送藥到手、服藥入口、吞下再走」，以確保完整服藥、降低抗藥性產生並保護公共衛生。若無故中斷服藥，不僅會使病情惡化、增加治療難度，還會導致傳染期延長。 [1, 2]

2. 未配合天數的後果

根據衛生福利部疾病管制署與勞動部的規定，外籍移工或人士確診結核病後，必須配合都治服藥： [1, 2]

中斷未滿15天：衛生單位會積極追蹤聯繫，協助患者恢復服藥。
中斷達15天（含）以上：視為健康檢查不合格，主管機關將廢止聘僱許可，並依法安排遣返。 [1, 2, 3]

關於TB系統

1. 可傳染期可以是浮動的. 例如吃滿14天藥物可視為不具傳染力. 但若吃藥物超過14天但檢驗痰還是陽性. 就要將可傳染期繼續往後調整. 

可傳染期定義. 發病前三個月. 醫護人員也要根據接觸時間和過程評估是否列入接觸者. 對於長期照顧呼吸系統問題的醫護人員來說. 這個政策施行之後可能要經常照 CXR. 因此判定可傳染情很重要. 

異菸鹼醯（Isoniazid, INH）與利福平（Rifampin, RMP）是肺結核治療的兩大核心藥物。只要規律服用這兩種藥物搭配其他藥品（如乙胺丁醇、吡(口比)醯胺），幾乎可治癒所有新發結核病。

1. 異菸鹼醯（Isoniazid, INH）
角色與特性：具極強的早期殺菌力，能有效殺死活躍繁殖的結核菌。
常見副作用：可能引發肝功能異常（肝指數上升），並容易引起末梢神經炎（手腳麻木、刺痛）。
補充建議：服用期間，醫師通常會建議補充 維生素 B₆，以預防或減輕神經炎副作用。
2. 利福平（Rifampin, RMP）橘尿
角色與特性：滅菌力極佳，是短程治療中不可或缺的藥物，能防止結核菌產生抗藥性。
常見副作用：同樣會增加肝臟負擔。此藥物與其代謝產物會使體液（如尿液、汗液、淚液）呈現橘紅色，這是正常現象，不必驚慌。
注意事項：利福平會加速肝臟代謝其他藥物，產生嚴重的藥物交互作用，會降低口服避孕藥、部分降血壓藥、抗凝血劑及降血糖藥的效果。若有服用其他慢性病藥物，務必告知醫師。

其他藥物
EMB吸濕力極強. 容易潮解. 需放置在防潮箱

EMB會引起視神經發炎. 每個月需做一次辨色力測試
(關懷員說他每周都測. CDC 沒反對)

統計資料

TB關懷員平均照護 20 人