「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」定期檢驗項目及處置建議

2026-08-08 16:47

之前在這篇放入太多網路上腎臟病相關連結. 有點雜亂. 所以另開一篇筆記.比較容易閱讀

筆記: 給一般民眾的慢性腎臟病相關的網路資料

「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」已經在2022年起正式整併並升級為 「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」（納入健保醫療費用支付標準第八部第二章）2022-04-01 生效

最初初期慢性腎臟病品質提升計畫建議的數值與整併後的不同

例如原本是 eGFR 30 以下轉給腎臟科. 現在是建議 45 以下

與慢性腎臟病有關的照護方案有兩個 . 

1.「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」腎臟科或其他專科都可參加

2.「全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫」

preESRD 翻譯為末期腎臟病前期. 有點窈口

參加的團隊需要至少一個腎臟科醫師. 但設立於偏遠地區之院所，當醫師非屬腎臟專科醫師時，需完成由台灣腎臟醫學會舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班並取得考試及格證明之醫師兼任之，如具有腎臟專科醫師支援提供業務，不受上開限制。

腎臟科診所可以同時餐與兩個計畫. 同一個病患只能挑一個方案申報. 這也合理. 一個病患不可能同時是初期CKD 又是 末期 pre-ESRD. 

「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」加入資格

1. 健保特約院所之腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師。 

 QA裡面提到: 心臟內科、心臟外科、小兒心臟科取得專科前接受過腎臟照護訓練. 屬於免受訓科別. 

2. 非腎臟科/家醫科參加計畫需完成線上訓練課程6小時. 之後每年接受繼續教育 2 小時

初期腎病患者何時該轉介給腎臟科

初期慢性腎臟病及糖尿病合併初期慢性腎臟病病人，其腎功能持續惡化，UPCR≧1000 mg/gm，或 eGFR＜45 ml/min/1.73 m2，應建議轉診至「全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教計畫」院所。

（Stage 3b 或以上）

若收案醫師非腎臟科. 出現下列一個以上異常. 建議轉給腎臟科

1. 腎功能持續惡化

2. UPCR > 1000 (不管 eGFR如何)

3. eGFR < 45 

健保署-糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案(支付標準第八部第二章)

裡面有四個主題. 點進各個主題可下載pdf檔案

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第八部品質支付服務

第二章糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案─初期慢性腎臟病

（Early CKD）問答集

即使過去膽固醇正常仍須檢驗 LDL

29.收案的 CKD 患者即使膽 固醇正常，無高血脂症的 診斷碼，仍需於第一年檢 查3次 LDL-C，隔年起一 年兩次 LDL-C 嗎？ 

1.依照本章規定符合收案條件之病人，依照慢性腎臟病指引提 供3-6個月的必要檢查，UPCR或糖尿病人 UACR、血清肌酸酐 等檢查屬於本章之必要檢查，每次維護個案追蹤資料必需填報。 

2.LDL 為本章必要檢查，檢查頻率至少每年(當年)一次。 （LDL 當年度至少要上傳1次，不限時間） 

3.為減少重複檢查，照護就醫日前後3個月之檢查數據均可採計。

30.UPCR 為必要項目，UACR 是糖尿病必檢項目，請問 糖尿病患者需要同時做二 項檢驗嗎？ 

A: 初期慢性腎臟病的 UPCR 為必填欄位，但對糖尿病人，院所於 VPN 系統「伴隨疾病」選糖尿病之個案，則 UPCR、UACR 擇 ㄧ填報即可(UPCR≧150或 UACR≧30)。未檢驗項目，欄位值請 留7個空白，請勿填0。

年度診療項目

之前沒例行做尿生化檢查. 僅6個月測 urine Cr + urine microalbumin. 

之前沒有例行做心電圖. 心電圖屬於選擇性檢查. 非必要性

過去沒有 CKD 患者. 以下情況仍建議定期檢查血中肌酸酐值及尿液(UPCR 或 UACR)

最近高血壓的作比較多. DM本來就會測. 長期服用藥物沒有標示哪一種藥. 或許長期吃安眠藥的也可算? 長期食用中草藥的. 平常不會特地去問. 

2.高危險群: 

(A)高血壓、高血糖患者 

(B)長期服用藥物者 

(C)心血管疾病人者 

(D)結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者 

(E)洗腎家族史或家族性腎疾病 

(F)潛在影響腎功能之系統性疾病(如 SLE) 

(G)長期食用中草藥者 

(H)隨機性血尿或尿蛋白 

(I)年齡六十五歲以上

初期慢性腎臟病. 非DM患者尿蛋白檢驗應測 urine total protein. 

(1)CKD stage 1 ： eGFR ≧ 90 ml/min/1.73 m2 ＋ UPCR ≧ 150 mg/gm，另糖尿病患者 eGFR≧90 + UACR≧30 mg/gm。 (2)CKD stage 2：eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm ，另糖尿病患者 eGFR 60~89.9+UACR≧30 mg/gm。 (3)CKD stage 3a：eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2之各種疾病病 患。 2.新收案當次申報之主診斷須為慢性腎臟疾病，ICD-10-CM 碼 為：A18.11、A52.75、C64.1、C64.2、C64.9、C7A.093、 D59.30 、 D59.31 、 D59.32 、 D59.39 、 E10.21 、 E10.22 、 E10.29 、 E10.65 、 

之前的轉診條件 GFR < 30. 但上面的慢性腎臟疾病管理流程. CKD 分期 3b-5 就轉 preESRD 照護院所(指醫院腎臟科.或LMD洗腎診所)

** 剛問腎臟科學長. 他的洗腎診所沒參加 preESRD 照護計畫. 

下面是舊的資料, 有些建議數值與現行不同

慢性腎病定期檢驗項目及處置建議

1. 轉介腎臟科(並非所有洗腎診所都加入照護計畫)

(正式稱呼: 全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教計畫」院所)

GFR<30 轉介至腎臟科(115年已經修改為3b-5 轉介給腎臟科)

GFR 30-44 每三個月測一次GFR. 每 3-6 個月測一次電解質. bicarbonate, hemoglobin. Ca. P/ parathyroid hormine. albumin. 體重. 

GFR 45-60 如果有非糖尿病引起的腎病變, 例如T1DM<10年. 腎臟超音波檢查異常. 難治療之高血壓, 快速GFR下降. 尿液沉渣檢查異常. 轉介至腎臟科

2. 考慮治療藥物是否需降低劑量

3. 每六個月測一次GFR

    每年測一次電解質. bicarbonate, hemoglobin. Ca. P/ parathyroid hormine. albumin. 體重. 

4. 確認vitamin D 足夠

5. 考慮骨密度檢查

6. 轉介營養師諮詢

全部病患, 每年測 Cr. urine protein. 血鉀. 

(一期二期CKD的尿液檢驗測 urine total protein + urine Cr )

全民健保給付規定~血脂肪治療建議 hyperlipidemia treatment guideline

健保給付規定. 起始治療血脂值 

(糖尿病的其他治療指標)

糖尿病患 LDL > 100

心血管疾病 LDL > 100 

糖尿病 total Cholesterol > 160

心血管疾病 total cholesterol > 160
沒有危險因子. LDL > 190

沒有危險因子 TG > 500 

ARB 高血壓藥物之比較

參考資料 台中榮總藥訊
食物會影響吸收
肝腎功能有些會受影響.
diovan 特別加註 LV dysfunction.
Cozaar 特別加註 DM腎病變
Amoten Exforge:  AMLODIPINE 5MG + VALSARTAN 80mg
Co-Diovan: Hydrochlorothiazide 12.5 mg. Valsartan 80 mg

新診斷高血壓的患者可以安排哪些檢查

高血壓初診

例行檢查
血色素
血清肌酸酐 eGFR (每三年追蹤一次腎功能)
Na. K. Ca.
空腹血糖
總膽固醇. 低密度膽固醇, 高密度膽固醇, 三酸甘油脂
尿酸
EKG
UA
CXR

其他
如果空腹血糖超過 100, 加做 HbA1c
HS-CRP
眼底鏡
心臟超音波
頸動脈超音波
ABI 踝動脈壓與肱動脈壓比值

高血壓藥物-依照共病症選擇降血壓藥物

2014 藥學雜誌

antihypertensive agents and comorbility
參考資料: 2016 高血壓治療指引, 民眾版衛教手冊
一般而言, 降血壓藥物的好處, 來自於降壓幅度, 與藥物選擇關聯較小.
但不同的共病症仍有不同考量.

另外, 不同的藥物有不同的副作用, 有些疾病應避免選用特定藥物

高血壓藥物組合
1. ARB + Diuretic 優於 BB + Diuretic
2. CCB + ACEI 優於 BB + Diuretic
3. BB + Diuretic 相較於其他組合, 新診斷的DM個案較多.

Three large-scale RCTs have tested the superiority of one combination versus the other.242-244 In the LIFE trial, the combination of losartan (ARB) plus hydrochlorothiazide (diuretic) was compared with the combination of atenolol (beta-blocker) plus hydrochlorothiazide (diuretic), showing that ARB + diuretic combination was better than beta-blocker + diuretic combination in reducing CV endpoints, mainly stroke.242 The difference of achieved SBP was only 1.3 mmHg, lower in the ARB þ diuretic group. In the ASCOT trial, the combination of amlodipine + perindopril (CCB + ACE
inhibitor) was better than the combination of atenolol  + benzofluthiazide (beta-blockerþdiuretic) in reducing total mortality and other CV endpoints with a SBP difference of 2.7 mmHg, lower in the CCB + ACE inhibitor group.243 Besides, the risk of new-onset diabetes from the combination of
beta-blocker + diuretic was higher than other combinations.367 Therefore, the combination of beta-blocker + diuretic is inferior to the combination of ARB+ diuretic or CCB + ACE inhibitor combinations.

the ACCOMPLISH trial 比較不同藥物組合對 reducing CV endpoints 差異
ACEI + CCB 與 ACEI + Diuretic 比較. 因ACEI + CCB 壓倒性的優勢, 所以實驗提早終止
對於腎功能的影響. 也是 ACEI + CCB 較優
對於糖尿病患 subgroup 也是 ACEI + CCB 較優

哪些類型藥物可以兩種組合使用
Recommended 2-drug combinations include:
✓ ARB + CCB (A + C)
✓ ACE inhibitor + CCB (A + C)
✓ ARB + thiazide diuretic (A + D)
✓ ACE inhibitor + thiazide diuretic (A + D)
✓ CCB + beta-blocker (B + C)

三種以上的血壓藥物組合, 研究較少, 不過從學理上建議可選
ACE inhibitor (or ARB) + CCB + Thiazide diuretic (A + C + D) combination

不建議合併使用的藥物包括 Unfavorable or prohibited 2-drug combinations include:
Beta-blocker + diuretic (except in heart failure)
ACE inhibitor + ARB (兩種都是作用於RAA系統renin-angiotensin system)
(ACE inhibitor or ARB) + DRI (direct renin inhibitor)

Anxoken = 1000 mg metformin

加拿大規定血清肌酸酐濃度超過 1.5 毫 克/毫升的病人，不適用 metformin

Anxoken= 1000mg metformin 仿單內容
BG類口服降血糖藥物, 用於 T2DM. 

機轉, 不會刺激胰島素分泌, 不會低血糖
1. 抑制肝臟的葡萄糖新生作用, 抑制肝醣分解
2. 增加肌肉細胞對胰島素敏感性, 改善周邊組織對葡萄糖的攝取及利用
3. 延緩腸胃道內葡萄糖吸收
另外, metformin 也可改善血脂. 降低總膽固醇, 低密度膽固醇 LDL 及 三酸甘油脂 TG

一般劑量, 每天兩次, 吃飯中或飯後服用 (空腹並不影響藥效, 但副作用會比較明顯)
每日最高劑量= 3000 mg
eGFR 30-45 減量使用

乳酸中毒的副作用雖罕見, 但嚴重. (機率 < 1/10000) 
腎功能正常者, 每年追蹤一次腎功能
腎功能達正常值上限, 或老年人, 每年檢查 2-4 次腎功能

含碘顯影劑會造成腎衰竭, 因此接受檢查前, 以及接受檢查後 48 小時內應停用, 評估腎功能穩定且正常後, 再重新服用

非緊急手術, 術前 48 小時先停用, 術後 48 小時經評估腎功能正常後, 才可再次使用

酒精會增加乳酸中毒機率

懷孕期間血糖過高, 與先天性畸胎或死產有關. 
打算懷孕或正在懷孕期間, 雖然沒有證據顯示 metformin 會增加胎兒先天性異常, 建議改用胰島素注射, 

哺乳: metformin 會從乳汁分泌, 雖未觀察到嬰兒有不良反應, 但因資料太少, 建議使用 metformin 期間不要哺乳. 停止哺乳或停止使用 metformin 需考量, 母乳哺育的利益, 藥物對母體影響的重要性, 嬰兒出現副作用的潛在危險性

出現任一個糖尿病相關併發症的危險性. 單獨使用飲食控制組 每年千分之 43.3, 使用 metformin 組, 每年 29.8.
相當於每年每千人減少 13.5 次. NNT= 73
相對於併用 SU組和胰島素單一療法組 每年每千人 40.1 次. 也比較優

整體死亡率之絕對危險性
metformin組 每年每千人 13.5 次
單獨使用飲食控制組每年每千人 20.6 次
併用SU組和胰島素單一療法組 每年每千人18.9次

心肌梗塞之絕對危險性
metformin組 每年每千人 11 次. 單獨飲食療法組 每年每千人 18 次

Peak  口服後 2.5 小時
Metformin hydrochloride 500mg 和 850 mg 絕對生體可用率 50-60%
口服一個劑量後, 糞便可檢測出 20-30 % 未吸收藥物
Steady state 口服後 24-48 小時
食物會影響metformin吸收程度, 投以 850 mg 劑量後, 血中最高濃度降低 40%, AUC 減少 25%, 到達peak時間會延遲 35 分鐘, 但這些參數與臨床相關性不明

metformin 以原型從尿排出, 體內無法測得代謝物
metformin 精油腎絲球過濾及腎小管分泌排除, 腎衰竭會增加血中濃度

酒精對於糖尿病患者的影響

服用 diamin MR (gliclazide) 的病患, 酒精會增加低血糖機率

使用 metformin, 酒精會增加乳酸中毒的機率