「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」定期檢驗項目及處置建議

2026-08-08 16:47

之前在這篇放入太多網路上腎臟病相關連結. 有點雜亂. 所以另開一篇筆記.比較容易閱讀

筆記: 給一般民眾的慢性腎臟病相關的網路資料

「全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」已經在2022年起正式整併並升級為 「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」（納入健保醫療費用支付標準第八部第二章）2022-04-01 生效

最初初期慢性腎臟病品質提升計畫建議的數值與整併後的不同

例如原本是 eGFR 30 以下轉給腎臟科. 現在是建議 45 以下

與慢性腎臟病有關的照護方案有兩個 . 

1.「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」腎臟科或其他專科都可參加

2.「全民健康保險 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫」

preESRD 翻譯為末期腎臟病前期. 有點窈口

參加的團隊需要至少一個腎臟科醫師. 但設立於偏遠地區之院所，當醫師非屬腎臟專科醫師時，需完成由台灣腎臟醫學會舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班並取得考試及格證明之醫師兼任之，如具有腎臟專科醫師支援提供業務，不受上開限制。

腎臟科診所可以同時餐與兩個計畫. 同一個病患只能挑一個方案申報. 這也合理. 一個病患不可能同時是初期CKD 又是 末期 pre-ESRD. 

「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」加入資格

1. 健保特約院所之腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師。 

 QA裡面提到: 心臟內科、心臟外科、小兒心臟科取得專科前接受過腎臟照護訓練. 屬於免受訓科別. 

2. 非腎臟科/家醫科參加計畫需完成線上訓練課程6小時. 之後每年接受繼續教育 2 小時

初期腎病患者何時該轉介給腎臟科

初期慢性腎臟病及糖尿病合併初期慢性腎臟病病人，其腎功能持續惡化，UPCR≧1000 mg/gm，或 eGFR＜45 ml/min/1.73 m2，應建議轉診至「全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教計畫」院所。

（Stage 3b 或以上）

若收案醫師非腎臟科. 出現下列一個以上異常. 建議轉給腎臟科

1. 腎功能持續惡化

2. UPCR > 1000 (不管 eGFR如何)

3. eGFR < 45 

健保署-糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案(支付標準第八部第二章)

裡面有四個主題. 點進各個主題可下載pdf檔案

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第八部品質支付服務

第二章糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案─初期慢性腎臟病

（Early CKD）問答集

即使過去膽固醇正常仍須檢驗 LDL

29.收案的 CKD 患者即使膽 固醇正常，無高血脂症的 診斷碼，仍需於第一年檢 查3次 LDL-C，隔年起一 年兩次 LDL-C 嗎？ 

1.依照本章規定符合收案條件之病人，依照慢性腎臟病指引提 供3-6個月的必要檢查，UPCR或糖尿病人 UACR、血清肌酸酐 等檢查屬於本章之必要檢查，每次維護個案追蹤資料必需填報。 

2.LDL 為本章必要檢查，檢查頻率至少每年(當年)一次。 （LDL 當年度至少要上傳1次，不限時間） 

3.為減少重複檢查，照護就醫日前後3個月之檢查數據均可採計。

30.UPCR 為必要項目，UACR 是糖尿病必檢項目，請問 糖尿病患者需要同時做二 項檢驗嗎？ 

A: 初期慢性腎臟病的 UPCR 為必填欄位，但對糖尿病人，院所於 VPN 系統「伴隨疾病」選糖尿病之個案，則 UPCR、UACR 擇 ㄧ填報即可(UPCR≧150或 UACR≧30)。未檢驗項目，欄位值請 留7個空白，請勿填0。

年度診療項目

之前沒例行做尿生化檢查. 僅6個月測 urine Cr + urine microalbumin. 

之前沒有例行做心電圖. 心電圖屬於選擇性檢查. 非必要性

過去沒有 CKD 患者. 以下情況仍建議定期檢查血中肌酸酐值及尿液(UPCR 或 UACR)

最近高血壓的作比較多. DM本來就會測. 長期服用藥物沒有標示哪一種藥. 或許長期吃安眠藥的也可算? 長期食用中草藥的. 平常不會特地去問. 

2.高危險群: 

(A)高血壓、高血糖患者 

(B)長期服用藥物者 

(C)心血管疾病人者 

(D)結構性腎小管異常，腎結石或攝護腺腫大者 

(E)洗腎家族史或家族性腎疾病 

(F)潛在影響腎功能之系統性疾病(如 SLE) 

(G)長期食用中草藥者 

(H)隨機性血尿或尿蛋白 

(I)年齡六十五歲以上

初期慢性腎臟病. 非DM患者尿蛋白檢驗應測 urine total protein. 

(1)CKD stage 1 ： eGFR ≧ 90 ml/min/1.73 m2 ＋ UPCR ≧ 150 mg/gm，另糖尿病患者 eGFR≧90 + UACR≧30 mg/gm。 (2)CKD stage 2：eGFR 60~89.9 ml/min/1.73 m2 ＋UPCR≧150 mg/gm ，另糖尿病患者 eGFR 60~89.9+UACR≧30 mg/gm。 (3)CKD stage 3a：eGFR 45~59.9 ml/min/1.73 m2之各種疾病病 患。 2.新收案當次申報之主診斷須為慢性腎臟疾病，ICD-10-CM 碼 為：A18.11、A52.75、C64.1、C64.2、C64.9、C7A.093、 D59.30 、 D59.31 、 D59.32 、 D59.39 、 E10.21 、 E10.22 、 E10.29 、 E10.65 、 

之前的轉診條件 GFR < 30. 但上面的慢性腎臟疾病管理流程. CKD 分期 3b-5 就轉 preESRD 照護院所(指醫院腎臟科.或LMD洗腎診所)

** 剛問腎臟科學長. 他的洗腎診所沒參加 preESRD 照護計畫. 

下面是舊的資料, 有些建議數值與現行不同

慢性腎病定期檢驗項目及處置建議

1. 轉介腎臟科(並非所有洗腎診所都加入照護計畫)

(正式稱呼: 全民健康保險末期腎臟病前期（Pre-ESRD）病人照護與衛教計畫」院所)

GFR<30 轉介至腎臟科(115年已經修改為3b-5 轉介給腎臟科)

GFR 30-44 每三個月測一次GFR. 每 3-6 個月測一次電解質. bicarbonate, hemoglobin. Ca. P/ parathyroid hormine. albumin. 體重. 

GFR 45-60 如果有非糖尿病引起的腎病變, 例如T1DM<10年. 腎臟超音波檢查異常. 難治療之高血壓, 快速GFR下降. 尿液沉渣檢查異常. 轉介至腎臟科

2. 考慮治療藥物是否需降低劑量

3. 每六個月測一次GFR

    每年測一次電解質. bicarbonate, hemoglobin. Ca. P/ parathyroid hormine. albumin. 體重. 

4. 確認vitamin D 足夠

5. 考慮骨密度檢查

6. 轉介營養師諮詢

全部病患, 每年測 Cr. urine protein. 血鉀. 

(一期二期CKD的尿液檢驗測 urine total protein + urine Cr )