學童罹患腸病毒感染應該請假多久?

重點

1. (疑似)腸病毒症狀開始之後建議可請假一周

2. 腸病毒感染症狀緩解之後仍有傳染力(糞便)

疾病管制署回覆有關孩童腸病毒請假時間如下：
針對轉知「最近兒科醫師有時會被要求開診斷書證明罹患腸病毒感染的兒童可以回幼兒園，這造成兒科醫師的困擾，中央應該已有統一隔離天數的規定。醫師無從判斷病患身上是否還有病毒，是否還有傳染性，疾管署是否有辦法減少這類困擾？」一事，經本署研議後，說明如下：

1. 目前幼童罹患腸病毒之請假規定建議，列於本署2013年2月修訂之「小學、幼兒園及托育機構教托育人員腸病毒防治手冊」及2013年7月修訂之「腸病毒防治工作指引」內文的「教（托）育機構停止上課及兒童請假建議」。

2. 為使建議明確化，除能達到降低傳播風險的目的，且利教托育機構落實辦理，並減少醫師判定上的困擾，前項手冊第13頁及指引第30頁所提「凡經臨床診斷為（疑似）腸病毒感染之幼（學）童，原則上建議其請假一至兩星期（以發病日起算），惟實際請假時間長短，可依醫師指示彈性調整。」乙節，擬修正為「凡經臨床診斷為（疑似）腸病毒感染之幼（學）童，原則上建議以發病日起算，請假一週為原則。」，並增列「腸病毒症狀緩解後，雖然口鼻分泌物中的病毒已較發病時大幅減少，惟仍可經由糞便排放病毒，所以病童返校上課後，仍須注意其個人衛生習慣，避免將病毒傳染給其他幼(學)童。」等文字，提醒教（托）育機構注意，降低傳染風險。

3. 該手冊及指引中對教（托）育機構停課之相關規定，則維持原建議「依據中央公告之強制停課規定（如有），或教（托）育機構所在縣市之停（復）課決策機制，決定該班級是否停課與停課天數。停課天數以一至兩星期為原則。」，保留縣市與機構實施停復課作業之彈性空間。

另外, 教育部國民及學前教育署(以下簡稱國教署)網站也建議, 各縣市政府（教育局、處）依照衛生福利部所制訂之「小學、幼兒園及托育機構教托育人員腸病毒防治手冊」之「教托育機構兒童請假及停課建議」制訂停課及通報標準，為落實腸病毒防治，請學校確實依據各縣市政府訂定之停課規定辦理。

腎衰竭貧血施打EPO

參考資料: 第三代紅血球生成素刺激劑

傳統的 ESAs 半衰期較短 ( 第一代 : Epoetin alfa and beta: 7~9 hours, 第二代: Darbepoietin alfa: 25 hours)，需要增加施打頻率來彌補 ( 如一週三次 ) 。 Continuous erythropoietin receptor activator (CERA)為第三代 ESA，其半衰期較傳統 ESAs 更長(130 hours)，故只需 2~4 週施打一次即可。

Roche 藥廠於 2008 年 1 月取得美國 FDA 核准其CERA 製 劑 Methoxy polyethylene glycolepoetin β(Mircera®)用於治療慢性腎病所導致的貧血，包括已在進行透析的患者。

林記賢醫師筆記 vertigo 網路教學資源整理

網路上的Vertigo教學大師: Peter Johns (文長慎入)
兩個月前幫急診住院醫師上課，主題是dizziness。在網路上尋找教學資源時，發現了一位vertigo教學大師：加拿大的急診醫師Peter Johns。他的Youtube頻道把很多複雜的vertigo知識，講得淺顯易懂，看完他的頻道之後，對於vertigo的認識與診斷功力會大增。彭啟峻醫師在台灣急診醫學通訊的文章「在急診診斷與處理BPPV，Youtube自學指引」也有提到他。
https://www.youtube.com/c/PeterJohns/videos
https://twitter.com/PeterJohns84
頻道裡有很多影片，以下是我建議的觀看次序和心得分享
Vertigo myth: Central vs peripheral tables help you make the diagnosis in vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=0FL377pUIlA
以前書上都有central vs peripheral的表格，但怎樣都不好用，有什麼問題呢？原來peripheral裡面有兩個非常不一樣的東西：BPPV與vestibular neuritis。影片中說明了舊的教科書表格問題在哪，並建議用新的流程圖來優先找出vertigo的三個診斷：中風、BPPV、前庭神經炎(the big 3)。那個流程圖是Peter Johns發表在CMAJ上的，同時也收錄在新版Tintinalli 9th的Vertigo章節。(Peter成為該章節作者之一，而章節裡也真的把central vs peripheral表格拿掉了)
Big 3 of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=MwbqJvMDonU
Peter進一步說明如何在急診抓出big 3，但是診斷並不止big 3。還有大家都有聽過的HINTS plus exam，應該用在什麼樣的人？不應該用在什麼樣的人？
Possible Neurologic Findings in Cerebellar brainstem stroke
https://www.youtube.com/watch?v=bX34DQnkfRU
說明 big 3流程圖一開始的神經學評估。
HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=84waYROlI4U
關於HINTS plus exam更進一步的詳細解說，還有操作時要注意動作的細節。
Clinical diagnosis of vestibular neuritis using the HINTS plus exam
https://www.youtube.com/watch?v=dy6FsKS0LHY
在急診用HINTS plus診斷前庭神經炎。看完之後我發現原來以前有很多暈眩的病人都有可能是前庭神經炎啊，只是我沒有給他們診斷而已。
Clinical diagnosis and treatment of BPPV using the Dix-Hallpike test and Epley maneuver
https://www.youtube.com/watch?v=kvVnEsGVLUY
常見的後半規管BPPV診斷術Dix-Hallpike test(DHT)及Epley maneuver復位術。我們店裡有時太忙，太少幫病人做復位術了，給大家復習一下怎麼確診BPPV？怎麼復位？要是有點時間，對典型DHT出現up-beating/torsional nystagmus的病人，復位術做完症狀就好很多，可以減少急診暫留時間。
Horizontal Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=VRjRTnIw9YE
若病史像BPPV，但DHT做出來沒有反應，或是呈不典型的水平眼震，那就改做supine roll test (SRT)來診斷，並用Gofoni maneuver復位術。HC-BPPV的定位方式較複雜，Gofoni從哪邊做？轉哪邊？Peter提供了一個有趣好記的口訣。****這個Gufoni maneuver我非常推薦，治療效果非常好，過程病人也不太會不舒服，而且hc-BPPV感覺沒有很少見，學會這個復位術非常值得。
Anterior Canal BPPV
https://www.youtube.com/watch?v=2TAYDp3vVTU
很罕見，做DHT會出現向下眼震。但是這個finding也有可能是 central mimics of BPPV (CPPV)，我記得有個ENT醫師說過他有個病人DHT向下眼震，他想說抓到AC-BPPV了！結果復位治療完沒比較好，後來診斷是小腦出血…
Vertigo myth: "All vertical nystagmus is central in origin"
https://www.youtube.com/watch?v=V4C_BRNf1EI
澄清迷思：所有的垂直眼震都是central嗎？其實pc-BPPV做DHT就會出現垂直眼震啊XD，後面譙了central vs peripheral表格。
Vestibular Migraine- A very common but rarely diagnosed cause of vertigo
https://www.youtube.com/watch?v=XPIyXiv0UKg
暈眩的病人不在big 3診斷裡，還有什麼常見診斷呢？vestibular migraine
What about posterior circulation TIA's?
https://www.youtube.com/watch?v=9_o0E1IzsCM
後循環TIA在文獻裡講的很常見，真的嗎？Peter不這麼認為，並提供他認為那些文獻的問題：詢問後循環中風的病人，來診之前的一陣子，有沒有isolated vertigo？這樣回溯式的問法，可能其實病人當時有其他的症狀但忘記了，或是病人當時有neuro sign但沒有被做NE。影片最後也有提到遇到isolated transient vertigo，他的建議為何。我覺得很符合台灣急診的現況，病人暫時性的isolated vertigo現在又無症狀了，無法說服神內當成TIA收住院的。但是病人剛才vertigo時同時有diplopia或其他神經學症狀，那對神內就有說服力多了。

ps. 裡面他有所批評的文章作者Dr. Edlow，也是一位vertiog教學達人
他的代表文章在這裡https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30743290/
他的教學影片在這裡https://www.acep.org/....../lecture---why-39what-do....../
我寫信問了Peter Johons關於這篇文章的看法 “STANDING algorithm”
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29163350/
他覺得這個診斷流程很不錯，但是他們少做了test of skew，而且他們看眼震是用Frenzel lens，跟一般急診直接看，不太一樣。我覺得這篇給我們一點信心，那就是頭暈但可以自己走得穩的病人，放他回去，誤診率只有0.7%而已。
總結：網路上的vertigo教學資源雖然多，但是我最推薦的YT頻道還是Peter Johns，因為他講得最清楚，而且加拿大的醫療糾紛不像美國那麼多，跟台灣比較像(吧)。
知名急診blog Life in the Fast Lane也有推薦他的方法
https://litfl.com/vertigo-the-big-3/
知名急診教學網站EM cases podcast終於找他來講一下vertigo (32:41)
https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-23....../
最近有一偏SR/META說，沒有證據說急診醫師自己做HINTS可以準確排除中風。
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32167642/
但是坦白說這篇文章的META收錄部分，有關「急診醫師做HINTS」的文章真的不多。我想是否急診醫師自己根本就很少在做HINTS，才會沒有足夠的證據。
為了這個話題，Peter也在Twitter上跟人筆戰了XD
https://twitter.com/MKleinMD/status/1321088549043789825
蠻多美國的急診醫師對於vertigo持續的病人，還是建議做MRI，可能醫療糾紛的壓力比加拿大高很多。
我的看法：盡力把明顯中風和明顯BPPV抓出來先，當遇到acute vestibular syndrome時，要做HINTS plus嗎？還是要會診神內？其實都合理。先問問自己對診斷有沒有信心，還有考量當地的醫療糾紛嚴重程度。最近兩個月診斷了一些前庭神經炎，因為經驗還不是很充足，蠻多病人我有會診神內，雖然不見得每個神內醫師都知道HINTS plus，但有他們來看過病人，確實比較放心。大部分都會建議留觀給藥supportive care，如果症狀還很持續，就做brain MRI，而這些MRI都是negative。(MRI太早做容易miss小中風，所以觀察完再做很合理)

TG 三酸甘油脂 triglyceride

from uptodate

中度高血脂 150-885 mg/dL
嚴重高血脂 ≥885 mg/dL

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
●This topic refers to the range of fasting triglyceride (TG) levels from 150 to 885 mg/dL (1.7 to 10 mmol/L) as moderate hypertriglyceridemia and ≥885 mg/dL as "severe" hypertriglyceridemia. (See 'Definition' above.)

●Elevated TG levels are independently associated with atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) risk, particularly coronary heart disease risk. However, causality has not been established. (See 'Association with ASCVD' above.)

三酸甘油脂過高, 應先嘗試非藥物治療, 改善生活型態, 減重, 有氧運動, 避免醣類, 注意是否有其他會造成TG上升的藥物. 如果有糖尿病, 應嚴格控制血糖, 作為第一線治療. 

其他心血管動脈粥狀硬化的危險因子也要重視, 例如高血壓, 抽菸. 
●All patients with hypertriglyceridemia should participate in nonpharmacologic lifestyle interventions such as weight loss in obese patients, aerobic exercise, and avoidance of concentrated sugars and medications that raise serum TG levels. Excellent glycemic control in patients with diabetes should be first-line therapy. Other risk factors for ASCVD, such as hypertension and smoking, should also be addressed. (See 'Management' above.)

如果TG過高同時合併LDL過高, 應考慮使用 statin 治療
●All patients with hypertriglyceridemia should have an assessment of their low-density lipoprotein cholesterol level. If the patient is not at goal, statin therapy should be considered. (See 'Triglyceride levels between 150 and 885 mg/dL' above.)

若經過非藥物治療, TG仍然超過 885, 建議給予 fibrate 治療
●For patients with TG levels persistently >885 mg/dL (10 mmol/L) after nonpharmacologic interventions, we suggest starting drug therapy to lower the risk of pancreatitis (Grade 2C). We start with a fibrate. (See 'Triglyceride levels above 885 mg/dL' above.).

以經服用statin的患者, 如果TG介於 150-885 之間, 應考慮給予第二種降血脂藥物. 通常選擇每天吃 四公克 魚油  Vascepa 0.5g capsules icosapent ethyl
●For patients with TG levels between 150 mg/dL (1.7 mmol/L) and 885 mg/dL (10 mmol/L) taking statin therapy, we suggest adding a second lipid-lowering drug, for cardiovascular disease events (Grade 2C). (See 'Triglyceride levels between 150 and 885 mg/dL' above.)

We usually start with icosapent ethyl (fish oil) 4 g daily.

●For patients with hypertriglyceridemia not clearly associated with a secondary cause, we screen family members with a fasting TG level. (See 'Screening' above.)

流感疫苗的不良反應及112 年度流感疫苗接種計畫常見問答 Q＆A

2023-10-02 新增

112 年度流感疫苗接種計畫常見問答 Q＆A





疾管署的公告裡面提到, 48小時內有 1-2% 的人出現發燒

流感疫苗是死病毒製成的不活化疫苗, 因此不會因注射疫苗感染流感

接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心、皮膚搔癢、蕁麻疹或紅疹等，一般會在發生後1至2天內自然恢復。(沒註明機率)

WHO 的訊息有提到幾種副作用/不良反應的機率. 不過有些是比較久遠的研究



























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台灣水痘疫苗

民國85年, 台北研究, 十歲兒童的水痘抗體陽性比例 84%

民國86年(1997)核准水痘疫苗進口

台北市 1997 免費施打水痘疫苗

台中縣 1998 免費施打水痘疫苗

2004 衛生署為全國滿一歲以上兒童免費施打水痘疫苗

魚油 OMACOR EPA

自費的藥品級魚油, 健保沒有給附

OMACOR 1000MG 一顆約 60 元, 成分是DHA/EPA

VASCEPA 魚油成分處方藥物, 可輔助statin, 用於降低 TG 三酸甘油酯 

子公司科進製藥國產新成份新藥脂妙清軟膠囊1000毫克﹝Omacor Soft Capsules 1000mg）於2016年4月12日獲得台灣衛生福利部食品藥物管理署（TFDA）通過查驗登記核發藥品許可證。許可證字號：衛部藥製字第059019號，適應症為高三酸甘油酯(血)症，預計將於7月在台灣上市。

純 EPA 一顆約 50 元

臨床研究目前發現, 80%以上EPA/DHA濃度才有降低高血脂/三酸甘油脂的效果

預防心血管疾病, EPA 需要吃 1.8~4 gm 才有效果. 

改善憂鬱症, EPA一天一顆, 兩周見效, 如果兩周效果不佳, 可加量再吃兩周, 如果再沒效果, 表示可能屬於無法以EPA改善的類型, 目前認為體內 omega 3. 缺乏引起的憂鬱症, 補充 EPA 會有效果. 但憂鬱症還有其他成因, 並不只限缺乏 omega 3 

EPA生體可用率與濃度有關, 濃度低, 總劑量相同, 與高濃度的作比較, 吸收率較差, 所以並不是低濃度的多吃幾顆就可以達到高濃度的效果.

陳信潔藥師 一次簡單搞懂藥品級魚油脂妙清Omacor ®
https://www.youtube.com/watch?time_continue=7&v=IZM22gfTt2A&feature=emb_logo